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第四节护理质量与安全管理制度

护理质量管理委员会工作制度

一、护理质量管理委员会在分管院长领导下，行使护理质量管理

职责

二、确立医院护理质量管理目标，通过加强监管，定期总结，以

保证护理质量持续改进

三、制定医院护理制度并根据法律、法规、指南、工作要求，及

时修订

四、制定护理质量检查标准，定期进行护理质量检查与督导，及

时总结、反馈，并制定整改措施

五、指导各护理单元质量管理小组工作

六、加强对全体护理人员法律知识、规章制度、质量和安全培训，

提高全员质量管理与改进意识

七、定期召开会议，对护理不良事件进行讨论、分析，找出隐患，

提出处理意见及防范措施

护理质量管理制度

一、护理质量管理实行二级管理，各级护理管理者深入临床第一

线，督促检查各项护理工作质量，并给予指导

二、护理部组织全面护理质量检查，月有重点、季度覆盖，质控

项目包括等级护理、病房管理、消毒隔离、急救药品物品管理、护理

文书书写、教学管理、病人对护士工作满意度等，每次检查结果在护

士长会议上反馈并与绩效挂钩

三、定期召开护理质量分析讨论会，对存在的护理问题进行分析,

并制定整改措施

四、护理部组织实施护士长夜查房制度并定期在护士长例会反

馈，对存在问题进行分析，制定出相应整改措施

五、对压疮高风险及带入压疮患者，执行压疮预报审核，积极采

取措施，以降低难免压疮发生率，提高带入压疮治愈率

六、对全院护理人员进行安全教育，增强质量安全意识，积极参

加质量管理活动

护理质量持续改进制度

一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制定年

度工作计划、月工作计划及周工作安排

二、制定具体的考核标准和考核方法，检查和指导临床护理工

作，针对检查发现的问题以质量反馈单的形式反馈和室，及时制定整

改措施

三、科室质控小组对本科护理质量全面负责，认真监控并做好记

录护士长定期检查随时反馈，每月质控会分析总结，提出整改，共

同完成科室的护理质量控制工作

四、根据上次检查中各科存在的问题跟踪检查，反馈整改情况，

建立反馈机制

五、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并

作为护士长管理考核重点

六、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员

培训并记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

护理投诉管理制度

一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因

素而发生护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反

映到护理部或其他部门意见，均为护理投诉。

二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记

录。

三、护理部设有《护理投诉登记表》，记录投诉事件内容、调

查经过、处理及整改等。

四、护理部接到投诉后，按照《护理投诉处理程序》进行受理，

及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因,

总结经验，接受教训，并提出整改措施。

五、根据事件情节严重程序，给予当事人相应