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术后10天，伤口流脓并发烧，转入DUKE医学中心清创去除内固定，感染控制后一周内固定（髓内钉+钢板）+抗生素骨水泥背阔肌肌瓣转移术，游离植皮回国后门诊随访3次手术30万美金术后三个月X线片门诊随访死骨（Deadbone）坏死肌肉（Deadmuscle）死腔（Deadspace）重复清创?如果必要，24~48小时后重复清创01清创原则02避免“3Ds”伤口灌洗液体量？灌洗方式高压or低压脉冲式or持续灌洗何种液体消毒剂抗生素溶液洗涤剂生理盐水伤口灌洗液体量无共识，越多越好Anglen推荐：1度：3L(3L袋，1袋)2度：6L(3L袋，2袋）3度：9L(3L袋，3袋)灌洗方式常规冲洗，非脉冲式脉冲式：增加组织损伤污染带入深部3L袋伤口灌洗与非消毒表面活性剂（肥皂）比较，抗生素溶液无优势！何种液体抗生素溶液增加费用产生耐药伤口愈合问题过敏反应Anglen推荐第一次冲洗、高度污染?表面活性剂（肥皂液）清洁伤口冲洗（重复冲洗）?生理盐水感染伤口?肥皂液，然后用抗生素溶液预防感染时机01清创、灌洗、血管修复（必要时）完毕后02依据03骨折类型04软组织损伤程度，合并损伤情况05患者一般状况06骨折固定骨折固定GustiloI型同闭合性骨折疗效与闭合性骨折相似骨折固定GustiloIIIII型01骨折粉碎、不稳定，常需手术固定02重建骨骼长度、对线，并纠正旋转03有利于软组织修复、骨折愈合04减少死腔及血肿体积05降低炎性反应06减少渗出及组织水肿07有利于组织再血管化08接骨板固定适应症开放性上臂、前臂开放性骨干骨折开放性关节内骨折不推荐开放性下肢骨干骨折BachAW,HansenSTJr.:Platesversusexternalfixationinsevereopentibialshaftfractures.Arandomizedtrial.ClinOrthopRelatRes.1989Apr;(241):89-94.髓内钉固定适应症下肢大部分骨干骨折优点不加重软组织损伤保留骨膜血供缺点损伤骨内膜血供手术时间长于外固定架固定FinkemeierCG,SchmidtAH,KyleRF,TemplemanDC,VareckaTF:Aprospective,randomizedstudyofintramedullarynailsinsertedwithandwithoutreamingforthetreatmentofopenandclosedfracturesofthetibialshaft.JOrthopTrauma.2000Mar-Apr;14(3):187-93.髓内钉固定扩髓or不扩髓实心髓内钉感染风险低于空心髓内钉然而，扩髓后，髓内钉内固定更稳定比较扩髓和不扩髓两种方式髓内钉固定治疗胫骨开放性骨折发现：疗效及并发症方面，均无显著差异MelcherGA,ClaudiB,SchlegelU,PerrenSM,PrintzenG,MunzingerJ.Influenceoftypeofmedullarynailonthedevelopmentoflocalinfection.Anexperimentalstudyofsolidandslottednailsinrabbits;.JBoneJointSurgBr.1994Nov;76(6):955-9.KeatingJF,OBrienPJ,BlachutPA,MeekRN,BroekhuyseHM:Lockingintramedullarynailingwithandwithoutreamingforopenfracturesofthetibialshaft.Aprospective,randomizedstudy.JBoneJointSurgAm.1997Mar;79(3):334-41.FinkemeierCG,SchmidtAH,KyleRF,TemplemanDC,VareckaTF:Aprospective,randomizedstudyofintramedullarynailsinse
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