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2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案

实施方案标题：2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作

实施方案

一、背景介绍

随着医保制度的不断完善和医疗费用的持续上涨，医保领域的

欺诈骗保行为日益增加。为切实保障医保基金的安全和合法权

益，提高医保制度的公平性和可持续性，必须加大对欺诈骗保

行为的打击力度。2019年，我国卫健委联合人力资源社会保

障部、公安部和财政部等相关部门启动了医保领域打击欺诈骗

保专项整治工作，并取得了明显成效。为了进一步加强工作的

针对性和有效性，特制定该实施方案。

二、整治目标

1.防止医保基金被非法骗取，保证医保基金的安全和合理使用；

2.减少欺诈骗保行为，提高医保制度的公平性和可持续性；

3.改善医保服务质量，提升参保人员的满意度。

三、整治措施

1.加强监管力度

（1）建立健全医保领域欺诈骗保信息共享机制，加强医疗机

构、药店和参保人员等相关主体的信息交流；

（2）加强对医保支付数据的监督管理，建立异常数据监测和

风险评估机制；

（3）加强对医疗机构和药店等供给环节的监管，严格控制医

疗费用的开支。

2.加强打击力度

（1）加大对欺诈骗保行为的查处力度，严厉打击涉案人员的

违法行为；

（2）建立健全欺诈骗保案件的信息录入和案件流转机制，提

高办案效率；

（3）加强与公安部门的协作，建立医保领域欺诈骗保案件的

快速处置机制。

3.加强预防教育

（1）加强对医保参保人员的宣传教育，提高参保人员对医保

政策的了解和遵守意识；

（2）加强对医保服务的监督管理，提高服务质量，减少不必

要的费用开支；

（3）加强对医疗机构和药店等供给环节的培训和监督，提高

从业人员的法治意识和服务水平。

四、工作机制

1.成立医保欺诈骗保专项整治工作领导小组，统一组织协调相

关工作；

2.各地设立专门机构，负责医保欺诈骗保行为的查处工作；

3.建立医保欺诈骗保行为的线索收集和核查机制，加强线索的

分析和研判；

4.加强对医保欺诈骗保行为的惩处力度，形成有威慑力的打击

机制。

五、考核评估

1.制定医保欺诈骗保行为打击工作的考核评估标准，建立定期

评估机制；

2.对取得显著成效的地区和单位予以表彰奖励；

3.对工作不力的地区和单位予以问责。

六、预期成效

1.明显减少医保欺诈骗保行为，提高医保制度的公平性和可持

续性；

2.医保基金使用更加规范，确保基金的安全和合理使用；

3.医保服务质量得到提升，参保人员的满意度得以改善。

七、实施期限

本实施方案自公布之日起生效，有效期为两年，经评估合格后

可酌情延长。六、预期成效

通过2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的实施，我

们可以预期获得以下成效：

1.明显减少医保欺诈骗保行为：通过加强监管力度和打击力度，

可以有效遏制医保领域的欺诈骗保行为。建立健全的信息共享

机制和异常数据监测风险评估机制，将有助于提前发现欺诈骗

保行为的迹象。同时，加大对欺诈骗保行为的查处力度，严厉

打击涉案人员的违法行为，形成有威慑力的打击机制，进一步

减少欺诈骗保活动的发生。

2.提高医保制度的公平性和可持续性：医保基金是保障参保人

员能够及时享受医疗保障的重要支撑，必须保证其安全和合理

使用。通过打击欺诈骗保行为，可以有效防止医保基金被非法

骗取，确保医保基金的安全和合理运用。进一步规范医疗机构

和药店等供给环节的管理，严格控制医疗费用的开支，有助于

提高医保制度的公平性和可持续性，确保参保人员的权益能够

得到充分保障。

3.改善医保服务质量：在整治欺诈骗保行为的同时，也要加强

医保服务的监管和管理。加强对医疗机构和药店等供给环节的

培训和监督，提高从业人员的法治意识和服务水平，有助于改

善医保服务的质量。提供更加规范、高效的医保服务，减少不

必要的费用开支，进一步增强参保人员的满意度，提升整个医

保制度的形象和声誉。

七、实施期限

本实施方案自公布之日起生效，有效期为两年，经评估合格后

可酌情延长。在实施期限内，各地要严格按照方案的要求落实

措施，确保整治工作能够取得预期的效果。同时，要加强工作

机制的建立和运行，确保工作的顺利推进。

在实施过程中，各级政府要加大对医保领域欺诈骗保问题的关

注力度，给予工作所需的政策支持和资源保障。同时，要加强

与相关部门的协作，建立医保领域欺诈骗保案件的快速处置机

制，形成合力，共同推动整治工作取得实效。

八、总结

医保领域的欺诈骗保行为对于医保制度的公平性和可持续性构

成了严重威胁。通过制定并实施2023年医保