胫腓骨开放性骨折的治疗原则.pptVIP

清创的重要环节应足量Ⅰ型3LⅡ型6LⅢ型9L动力冲洗系统低档或中档（14psi）增加压力可去除更多的碎屑和细菌，但压力过高将对骨及软组织产生破坏作用，延迟骨折愈合并增加感染风险脉冲冲洗尚存在争议谨慎使用尚无足够证据说明哪种添加剂最好-生理盐水终末固定Ⅰ、Ⅱ型（内固定）Ⅲ型（内固定或外固定）良好软组织覆盖（皮肤OR/AND肌肉）污染轻软组织覆盖延迟污染重复杂骨折（多节段骨缺损明显关节周围粉碎骨折）内固定外固定架临时固定（外固定架）牢固固定（不推荐牵引、石膏）考虑二次手术需要（跨越固定）外固定架→内固定（需注意可能增加感染风险）文献报道外固定架更换内固定后增加感染率（1.7%-66.7%），尤其是髓内钉骨折固定BhandariMGH,etal.JOrthopTrauma,2005,19:140-144.BhandariMGH,etal.JBJS(Br),2001,83:62-68.ClasperJC,etal.JInjury,2001,32:337-381.BritishOrthopaedicAssociation:Standarsforthemanagementofopenfracturesofthelowerlimb.临时固定（外固定架）外固定架→内固定条件：①无针道感染②良好的软组织覆盖时机：文献报道：间隔5-14天相对安全，Nayagam推荐7天注意：加强针道护理Clasper认为：钉道周围的渗液聚积是导致针道感染的重要因素已存在针道感染：更换终末型外固定架骨缺损的修复GovenderS,etal.JBJB(Am),2002,84:2123-2134.OkikeK,etal.JBJS(Am),2006,88:2739-2748.骨移植时机无皮瓣修复：①伤后12周内②伤口闭合后至少2周行皮瓣修复：皮瓣稳定（一般6周）严重污染、感染、软组织损伤重、大段骨缺损可考虑骨搬运+含抗生素骨粉填充骨移植及骨搬运延迟闭合早期处理战伤过程中总结出的原则清创后不闭合伤口，待伤口“干净”后闭合有效预防厌氧菌及破伤风感染部分文献认为早期闭合伤口增加感染率Russell认为早期闭合创面感染率较高（20.7%），延迟闭合感染率较低（3.1%）Sanders：多次、彻底清除坏死组织可有效降低感染率教科书（AO治疗原则2版成人骨折6版）仍倾向于延迟闭合早期闭合近年来提倡的观点（伴随显微外科技术及抗生素的发展）有效预防院内感染大量研究表明：开放性骨折大部分为院内感染缩短住院时间、减少住院时间及费用近年来文献多提倡早期闭合Wood2012年的系统评价认为：早期闭合伤口可降低感染率及并发症近年来的文献报道更倾向于早期闭合伤口早期闭合的定义Levin：初次清创后立即闭合Osterman：伤后7天内闭合Henley：伤后72小时内其他观点：伤后24小时内、伤后5天内、伤口10天内、等早期与延迟为相对的概念，仅代表了学者们倾向的方案闭合方式污染轻清创及时彻底无张力皮肤缺损清创延迟水沟污泥污染及农田伤软组织损伤重皮肤缺损明显清创后立即缝合敞开→观察→闭合（7天内）皮瓣修复（尽可能7天内）清创后立即植皮伤口闭合伤口闭合方案的建议：基本原则：早期闭合伤口，将开放转化为闭合结合伤口及全身情况，医生经验，医院条件综合考虑存在质疑时：“如有任何疑问，则敞开伤口”真空辅助闭合技术（VAC）目前的临床证据:可降低感染率，促进伤口愈合远期疗效有待进一步证实只能作为一种辅助治疗，不能替代彻底清创及最终的皮瓣覆盖使用不应超过7天，2-3天更换一次海绵Bhattacharyya的研究表明：VAC使用超过7天将导致感染率上升BhattacharyyaT,etal.PlastReconstrSurg,2008,121:1263-1266.WeinleinJ,et