急性心肌梗死溶栓后PCI-一个被重新认识的问题.pptVIP

溶栓后PCI

重新认识的问题2009年AHA/ACC对《ST段抬高心肌梗死指南》和《经皮冠状动脉介入治疗指南》进行了更新。PCI的医院，必要时行PCI或采取相应的药物治疗(Ⅱa，B)。高危STEMI患者在溶栓后应尽快转送到可行急诊诊PCI医院，必要时行PCI治疗或采取相应的药物治疗。在转送至导管室之前，可考虑抗栓治疗(抗凝+抗血板)(Ⅱb，C)。非高危患者在溶栓治疗后也应尽快转送至可行急指南要点而对于高危患者(广泛ST段抬高、新发LBBB、既往MI、Killip分级2,或下壁梗死EF35%)、溶栓治疗出血风险高、症状发作4h后就诊的患者，适于尽快转送；低危患者也应在溶栓后考虑转送，特别是症状持续，怀疑溶栓失败的患者。出血风险低、就诊早的患者适于就地溶栓。新指南建议鉴于以上规范，不建议使用易化PCI和补救PCI的术语。指南要点指南要点适合再灌注的STEMI患者就诊于有PCI能力的医院就诊于没有PCI能力的医院送导管室做直接PCI(IA)转运做直接PCI(IA)即刻溶栓治疗(1A)抗凝+抗血小板治疗诊断性血管造影药物治疗PCICABG非高危可考虑转运到PCI医院(IIbC)，尤其是仍然有缺血症状和怀疑再灌注失败者高危可转运到PCI医院做早期血管造影和PCI或CABG(IIaB)在PCI医院评估诊断性血管造影的时机CARESS-in-AMITRANSFER-AMI新版指南的新试验急性心肌梗死溶栓后PCI

——一个被重新认识的问题

辽宁中医药大学附属医院张明于乐国内做了一个调查：33家三甲医院，32家二甲医院，共65家医院。每家医院入选住院病历50例，共3323例。010203国内临床调查患者从出现症状到就诊的时间240分钟有50%的病人做了血运重建治疗。从就诊到溶栓的中位数时间是60分钟从就诊到做PCI的中位时间是110分钟。国内临床调查病到就诊30分钟内溶栓治疗仅为27.6%。结果与国外比较，总的再灌注治疗率是5%。在调查中，按照指南推荐，从发从就诊后90分钟内接受PCI治疗的仅37%。3%，远低于欧美国家70%。国内临床调查二甲医院的溶栓率37.4%，高于三甲医院溶栓治疗/PCI死亡率的比值比PCI相关的延误(DB*–DN**)（分钟）Pintoetal.Circulation2006;114:2019?2025.*DB=door-to-balloon-time**DN=door-to-needle-time6075135150901051141650.81.02.01.51.25180ThrombolysisbetterPCIbetterThrombolysisbetterPCIbetter0.5NRMI2,3,4注册研究

192509例，645医院，1994-2003年DB延长是导致死亡风险增加的主要因素由于各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的获益。对于不能通过直接PCI达到理想再灌注治疗的患者，溶栓治疗仍然是较好的选择！即使在欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接经皮冠状动脉介入治疗的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓治疗。溶栓治疗是否已经过时？急性ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识(2009年更新版).溶栓治疗首选条件(共识2009)时间就是心肌！不具备24h急诊PCI治疗条件的医院。不具备24h急诊PCI治疗条件也不具备迅速转运条件的医院。具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊早（症状持续≤3h）；具备24h急诊PCI治疗条件，患者就诊时症状持续大于3小时，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差（PCI相关的延误）超过60min或就诊-球囊扩张时间超过90min（新指南的建议为：FMC（首次医疗接触）到球囊扩张的时间）。——《2009急性ST段抬高心梗溶栓治疗的中国专家共识》鼓励有条件、有经验并且能进行24小时PCI的医院进行直接PCI，包括介入医生和支持团队。但是，如果PCI相关延误超过60分钟~110分钟，PCI的获益消失，研究显示首次医疗接触到球囊扩张的时间应该小于90分钟。12溶栓与PCI的选择（2009更新版）01如果首诊医院不能进行直接PCI，也不能在90分钟内转运PCI，应在30分钟内溶栓；如果存在溶栓禁忌证或溶栓失败，可考虑转运PCI。02如不能在90分钟内进行直接PCI，若没有溶栓禁忌证应在30分钟内进行溶栓治疗。