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电子支气管镜检查及治疗知情同意书

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电子支气管镜检查及常规镜下活检对于明确气管、支气管、肺部疾

病的诊断及治疗，有着无可替代作用，电子支气管镜经多年临床实践及

广泛应用，已证实它有很高的安全性。但在检查或治疗过程中及其后，

由于患者本身因素、病变部位及程度等原因，可能具有一定的危险性，

由于您的病情需要，经诊医师建议您接受电子支气管镜检查，现就检查

的有关事项向您作介绍：

一、注意事项：

1.术前4-6小时禁食、禁饮（包括药物和水）,检查开始前嘱病人排空大

小便。做好解释，争取合作，有活动性义齿的应取出。

2.检查完毕需间隔2小时后方能进饮食。

3.请按时来检查，如有特殊情况，无法在预约日期进行检查的，请尽量

提前更改预约检查日期，以便安排其他病员检查。

二、电子支气管检查一般是比较安全的，但可能会引起咽部不适、恶心

等。个别情况下可出现以下并发症：①麻醉反应及药物过敏，严重者导

致休克、心跳呼吸骤停；②术中及术后出血，严重者会引起窒息导致死

亡；③感染；④周围组织或脏器损伤、纵膈气肿、气胸；⑤心脑血管意

外，包括心律失常、心跳骤停、中风；⑥喉头水肿、哮喘、气管及支气

管痉挛导致低氧血症、窒息；⑦返流或误吸导致死亡；⑧术后发热；⑨

其他难以预料的并发症与意外。我们将以高度的责任心，认真执行操作

规程，做好抢救物品的准备及操作过程中的监测。针对可能发生的并发

症做好应对措施，一旦发生检查意外或并发症，我们将积极采取相应的

抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险

不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、

组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告

知的特殊情况，恳请理解。

三、内镜检查过程中，医师将根据病变需要取组织活检，仅极少数病人

有可能发生活检后出血。病人中有痰中带血，很少有大量咯血。大多数

病人都能自行止血，个别情况下会出现大出血或穿孔危及生命。

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。经

慎重考虑，在此，我代表患者及患者家属对可能出现的风险表示充分理

解，并全权负责签字同意纤维支气管检查。

是否同意＿＿＿＿患者（代理人）签名＿＿＿＿＿

日期＿＿＿＿与患者关系＿＿＿＿＿

发生以上情况时我们都会尽力抢救。请您仔细阅读，慎重考虑。如同意，

请签字为证；如不同意，也请签字为证。谢谢您的合作！

医师签名：日期：年月日