急性上消化道出血.pptVIP

*急性上消化道出血的内科治疗概念和分类*上消化道出血是指发生于食管上部至Treitz韧带以上的消化管腔内失血。1上消化道出血按其病因分为静脉曲张性出血和非静脉曲张性出血两种。食管胃底静脉曲张出血是因门静脉压力过高而导致的侧支循环静脉扩张、膨胀，并逐渐加重乃至破裂而大量出血。非静脉曲张性出血是由于食管或胃，十二指肠粘膜下的血管因溃疡和糜烂的损伤而导致破裂引起出血，包括食管贲门粘膜撕裂综合征(Mallory-Weiss综合征)，胃、十二指肠溃疡及肿瘤，药物或应激因素引起的急性胃粘膜病变，Dieulafoy溃疡等。2急性上消化道出血的基本处理原则*01迅速恢复患者的生命体征并使病情稳定02评价出血的严重程度03确定出血部位04确定上消化道出血最可能的病因05为急诊全上消化道内镜检查做准备06内镜下治疗活动性出血或容易再出血的病变07尽量减少与内镜治疗有关的并发症发生08对再出血的治疗1.迅速恢复患者的生命体征并使病情稳定*内镜诊治前应维持生命体征的稳定，可使用大口径的套管针开放两条外周静脉作为输液通路以维持血容量稳定。在尚未准备好输血前，可先用晶体液或血浆代用品，以恢复血容量，维持有效微循环。对高危患者(老年人或己知患有肝硬化或动脉粥样硬化疾病者)，可输浓缩红细胞，以维持其红细胞压积在30%以上。对年轻或无其他疾病的患者也应输血，保证其红细胞压积大于20%。有凝血机制障碍者(凝血酶原时间延长)可输新鲜冷冻血浆。血小板减少者，可输血小板。2.评价出血的严重程度*轻度出血：指出血量少于500ml，失血量约占全身总量的10%～15%。临床上可无症状或仅有轻度头晕；心率、血压、血红蛋白及红细胞计数和红细胞压积可以正常。也可表现为皮肤苍白、头昏、乏力；心率和血压可随体位而改变。中度出血：指出血量为500～1000ml，失血量约占全身总量的20%。患者可出现口渴、烦躁、头晕、心悸、尿少，卧床休息后症状可减轻，心率约100次/分左右，收缩压约90mmHg左右，血红蛋白约100g/L。重度出血：指出血量在3000ml以上，失血量约占全身总量的50%～60%。患者表现为四肢冰冷、烦躁不安、出冷汗、意识模糊和尿少等周围循环衰竭症状，心率约120次/分左右，收缩压在60～90mmHg以下或比原来基础血压下降25%以上，血红蛋白70g/L以下，红细胞压积低于30%，中心静脉压降低。3.确定出血部位*一旦患者病情稳定应进一步确定出血位置，是上消化道出血还是下消化道出血或小肠出血，以指导治疗。如推测为上消化道出血，则应进行全上消化道内镜检查。病史询问、上消化道出血的征兆以及经鼻胃管抽吸等有助于鉴别出血位置是在上消化道还是下消化道。4.出血病因的确定*分析病史，体征，临床表现和发病概率等，对确定上消化道出血的可能病因有重要意义。病史应包括既往上消化道出血的情况（溃疡还是静脉曲张）、肝病史、息肉或恶性肿瘤的病史及输血史等。有关的症状包括腹痛、恶心、呕吐、便血、早饱、厌食及体重下降等。服药史应包括阿司匹林、其他非甾体抗炎药（NSAIDs）及抗凝药（华法令和肝素）的使用情况。患者的个人史应重点询问静脉成瘾药的使用、酗酒以及性接触情况。体检应包括直肠检查和经鼻胃管抽吸、注意有无肝病特征（如黄疸、蜘蛛痣、毛细血管扩张及腹水等）。虽然小肠出血和右半结肠出血也可导致黑便，但一般认为排黑便是上消化道出血的特征。上消化道出血也可出现排鲜红色血便，但经直肠排鲜红色血便多见于下消化道出血。经鼻胃管吸出咖啡色液、血块或鲜血强烈提示近期的上消化道活动性出血。若吸出液体为不含胆汁的清亮胃液，也不能排除十二指肠病变导致的出血。5.急诊全上消化道内镜检查*急诊全上消化道内镜检查是诊断急性上消化道出血的首选方法，在休克己纠正，生命体征稳定的情况下，应争取在出血24小时内行急诊全上消化道内镜检查，以确定出血的部位和性质，并进行内镜下的止血治疗。内镜检查前应通过经鼻或经口胃管吸引并使用冰盐水冲洗胃腔，以清除胃内的鲜血及血凝块，有助于内镜检查并降低胃镜吸引孔被堵塞的可能性。6.控制活动性出血和有高度出血危险的病变*急诊内镜检查可确定上消化道出血的部位、出血的特征，如是否有活动性出血、是否有可见血管或血凝块粘附等。内镜治疗应限于出血危险大的病变，包括热凝止血、注射治疗和综合治疗。7.减少与治疗有关的并发症*在内镜检查的术前、术中和术后均有可能发生并发症。在内镜治疗术前发生的并发症包括：误吸（尤其是使用了镇静剂的患者）、躁动（脑病患者常见）、肺换气不足（与镇静剂过量使用有关）、低血压（镇静麻醉剂的使用和液体补充不足）。如前所述，进行内镜检查之前，患者需经适当的复苏治疗。有选择性地使用气管内插管