术后谵妄近年原文.ppt

POCD不同于临床上普通人群的神经认知障碍（neurocognitivedisorders,NCD），它不是一个疾病的临床诊断。POCD作为麻醉和手术后出现的认知改变，一直缺乏正式的临床诊断标准.因此在新的命名中将麻醉和手术后出现的认知改变归类到第五版神经障碍手册（TheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FifthEdition,DSM-5）中的NCD之下。将PND分为五亚类。①术前存在的认知功能障碍：可根据DSM-5诊断标准确定为轻度NCD，即轻度认知受损（mildcognitiveimpairment,MCI），或重度NCD，即痴呆。②POD：指发生在术后7d内或者出院前的谵妄，并且其诊断标准是沿用DSM-5中谵妄的诊断标准。③神经认知恢复延迟（delayedneurocognitiverecovery,DNR）：指手术结束到术后30d，在排除POD的前提下，若患者在这段时间内出现认知功能障碍，称为DNR。④术后NCD：手术后30d到12个月，根据DSM-5中的诊断标准诊断为术后轻度神经认知障碍（postoperativemildNCD）或者术后重度神经认知障碍（postoperativemajorNCD）。⑤手术后12个月后出现的认知障碍：根据DSM-5中的诊断标准诊断为轻度神经认知障碍（mildNCD）或者重度神经认知障碍（majorNCD）。概述术后谵妄(postoperativedelirium，POD)是指患者经历外科手术后出现的谵妄，是手术后常见的并发症，主要发生在术后1～3天，通常可以完全缓解。新近研究认为，术后谵妄与术后长期的认知和非认知疾病的发生相关，可导致创伤后应激障碍、影响患者生活质量、延长住院时间、增加住院花费，并与术后短期及远期的死亡率呈正相关。值得庆幸的是，高达40%的谵妄是可以预防的。定义谵妄是一种急性波动性的精神状态改变，表现为意识水平下降和注意力障碍(参见DSM-5或ICD-10评分)。谵妄的定义在各指南中略有不同，但其四个特点十分明确，包括急性发病和病情波动性变化、注意力不集中、思维混乱、意识水平改变，这也是谵妄的四个诊断标准。谵妄可分为三种类型:活动亢进型:约占25%，表现为高度警觉状态、躁动不安、对刺激过度敏感、可有幻觉或妄想，一般易于发现并能及时诊断;活动抑制型:约占50%，表现为嗜睡、活动减少，在老年人中较常见，因症状不易被察觉，常被漏诊，预后更差混合型:约占25%，上述两种类型的临床特点均有。ESA指南给出的术后谵妄发生时间为患者麻醉苏醒期至术后第5天。以往的指南给出的谵妄发生时间为术后1～3天。术后谵妄可以发生于任何年龄，但高龄仍是术后谵妄的高危因素。流行病学不同手术方式、手术类型、年龄、术前易感因素等差异，均可以影响术后谵妄的发生率。一项荟萃分析指出，髋关节骨折患者术后谵妄发生率为4%～53.3%，一般择期手术术后谵妄发生率为3.6%～28.3%.谵妄是老年患者手术后最常见的并发症，发生率为5%～50%。小儿术后出现谵妄的情况也非常常见,发生率较成人更广，为2%～80%。同时，入院时患者认知状况也不能忽视。有研究显示，患者在入院时合并谵妄的比例高达4.4%～35.6%，故应在术前评估谵妄和认知功能。病因学分为两大类:易感因素与诱发因素易感因素：入院前就已经存在的危险因素如高龄、认知功能损害、术前合并有贫血、射血分数低、颈动脉狭窄、肌酐水平高、多器官功能不全、视力障碍、听力障碍、酗酒等。诱发因素：主要是指患者入院以后出现的危险因素，如疼痛、合并感染、活动受限(保护性束缚)、低氧血症、水电解质紊乱、酸碱失衡、尿潴留、便秘、睡眠剥夺等。三个强烈建议的危险因素需在临床工作中加以重视：术前合并酒精导致的相关认知减退、长时间手术、术后疼痛。术前合并疾病、术前伴随疾病评分高、围术期禁食禁饮及脱水、低钠血症及高钠血症、抗胆碱能药物应用、手术部位(腹部或胸外科手术)、术中出血情况也是术后谵妄发生的危险因素。其他可能导致术后谵妄发生的药物还包括:苯二氮卓类药物、抗组织胺药和哌替啶。老年患者高龄是术后谵妄的危险因素且随着年龄的增长，谵妄的易感因素逐渐增多，所以除了上述危险因素，ESA指南还对老年患者提出了四个强烈建议的危险因素包括认知损害(如术前存在痴呆、抑郁等)、系统功能减退(如社交、活动能力减退)和/或虚弱、营养不良(如低蛋白血症)和感觉障碍(如视力或者听力障碍)，在临床工作中需引起重视。诊断与鉴别诊断ESA指南推荐使用意识模糊评