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病历质量要求
项目
缺陷内容扣分标准
类别
首页主要信息未填写单项否决
未在患者出院或死亡后24小时内完成首页填写5
★门诊诊断未填写或填写错误1
★入院诊断未填写或填写错误2
★出院诊断中未填写主要诊断或入院病情，或填写错误2
出院诊断中未填写其他诊断或入院病情，或填写错误1/项
医院内感染或入院病情未填写，或填写错误2
有损伤和中毒的外部原因，未填写或填写错误1
有病理报告，病理诊断、病理号未填写或填写错误（包括再次入院）1
诊断类别的其他项目未填写或填写错误0.5/项
药物过敏未填写或填写错误0.5/项
有过敏药物，未填写过敏药物名称2
★“死亡患者尸检”栏未填写或填写错误0.5/项
一、病★血型栏未填写或填写错误0.5/项
案首输血品种栏未填写或填写错误0.5/项
页（5输血反应栏未填写或填写错误0.5
分）★诊断符合情况未填写或填写错误1/项
曾实施抢救，未填写抢救次数或成功次数，或填写错误0.5/项
主要诊断转归情况栏未填写或填写错误0.5/项
★缺科主任签名（死亡病历）5
★缺副主任或以上医师签名5
★缺主治医师签名（若无主治医师，则应填“无”）5
★缺住院医师签名（若无住院医师，则应填“无”）5
★缺质控，或缺质控医师签名5
★手术及操作名称未填写或填写错误或不规范
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