外科学教学课件(暨南大学)胆道疾病.pptVIP

胆石病（病因复杂）胆囊结石病胆管结石病肝外胆管结石病严重：重症急性胆管炎、胆源性胰腺炎肝内胆管结石病病变复杂：胆管壁、肝组织、……狭窄、扩张、癌变、肝硬化手术方式多、治疗周期长胆道感染胆囊炎：急性、慢性胆管炎：急性、慢性急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）acuteobstructivesuppurativecholangitis重症急性胆管炎（ACST）acutecholangitisofseveretype（症状、体征、辅助检查）痛热黄01（腹痛、发热、黄疸）Charcot三联征02临床表现非特异性慢性期：间歇性、隐痛、胀痛、急性期：持续性、剧痛、绞痛（阵发性）绞痛：平滑肌痉挛（解痉）是否伴随其他上消化道症状：饭后饱胀感、嗳气、反酸、恶心、呕吐诱因？腹痛（局部）0102030405慢性期：不发热、低热急性期：中、高热客观、真实往往与病情的严重程度成正比致热源：菌血症、败血症、脓毒败血症发热（全身）需尽快处理若与发热同时出现：病情危重03需鉴别于肝性黄疸、溶血性黄疸肝外胆管（主干道）或肝内胆管（广泛）梗阻02对比、启发性问诊皮肤、巩膜、尿、粪01黄疸（全身）体征全身：体温、皮肤巩膜颜色局部：腹部（视触叩听、鉴别诊断的重要资料）慢性：体征少或阴性急性：腹膜刺激征（部位、范围）肌紧张压痛反跳痛、肿块（肿大胆囊、扩张肝外胆管）肝区叩痛、移动性浊音、肠鸣音Murphy征辅助检查全身炎症反应：血常规、C反应蛋白器官损伤及功能学指标：肝：肝酶、胆红素、蛋白、血脂胰：胰酶（淀粉酶、脂肪酶）肾：尿素氮、肌酐电解质酸碱平衡紊乱其他：肿瘤标记物局部（影像学、重要但不是唯一）超声：首选的筛查方法（尤其是胆囊）多种方法互相配合，个体化选择内镜的使用已由单纯的检查过渡到检查与治疗同时进行的手段，并着重于治疗十二指肠镜（治疗性ERCP）、胆道镜123影像学检查问诊、体检、思维腹痛鉴别诊断思维模式下的问诊技巧和体检技能由局部疾病联系到全身病理生理反应的正确临床思维模式思维过程（定位、定性、功能评估）：腹痛、消化系统、肝胆胰、胆道（胆囊、肝外、肝内）结石、肿瘤、梗阻、感染、炎症程度鉴别诊断的思维从问诊一开始就必须出现诊断（怎么看病？）治疗生理（通畅）、病理（梗阻）、治疗（再通）原则：解除梗阻、去除病灶、通畅引流保守：抗感染、解痉、外科途径：开腹、腹腔镜、内窥镜（经口、经窦道）、穿刺目的：切除病变组织：胆囊、肝外胆管、肝脏、胰十二指肠取石引流：胆囊造瘘、胆总管T管、ENBD、PTCD重建：胆肠吻合重症急性胆管炎acutecholangitisofseveretypeACST急性梗阻性化脓性胆管炎acuteobstructivesuppurativecholangitisAOSC1983年，中华外科学会、重庆、胆石症专题讨论会：AOSC在病理和病因上并非属于特殊的类型，而只是代表一个疾病的过程，AOSC这一术语并不能反映重症急性胆管炎的病理特征和本质，建议将此种情况称之为ACST。病理生理（胆源性脓毒症）胆道梗阻（胆汁停滞和胆道高压）并感染胆血反流：大量细菌和毒素进入体循环宿主对感染应答失常全身炎症反应综合症（SIRS）systemicinflammatoryresponsesyndrome体内急性生理紊乱，多器官功能衰竭在胆道梗阻的前提下，由胆道感染诱发、以全身中毒症状群为突出表现的脓毒症Charcot三联征痛、热、黄2014Reynolds五联征痛、热、黄、休克、神志改变2015临床表现Reynolds五联征（典型）WBC＞20×10９／Ｌ、核左移代谢性酸中毒，影像学资料（简便）Reynolds五联征（不典型）体温持续＞39℃或＜35℃、P＞120bpm、WBC＞20×10９／Ｌ、核左移，血小板降低代谢性酸中毒，影像学资料。诊断标准治疗原则及时有效地解除胆道梗阻并引流、降低胆道压力ERCP、EST、ENBD胆总管切开，Ｔ管引流PTCD强有力的抗生素和全身支持治疗止痛？掌握手术时机细菌培养及药敏试验