急性左心衰的护理查房.ppt

心力衰竭的护理查房概念急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉瘀血动脉系统严重供血不足，常见于急性心肌炎、心肌梗塞严重心瓣膜狭窄，急性的心脏容量负荷过重，快速异位心律临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰双肺干湿性罗音为特点。心脏解剖或功能的突发异常，时心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性心力衰竭。1.与冠心病有关的急性广泛性前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。01感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致急性反流。02其他：如高血压心脏病血压急剧升高，在原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢心律失常；输液过多过快等。03病因发病机制心肌收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。临床表现病人突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30－40次/分，端坐呼吸、频繁咳嗽，咯大量白色或血性泡沫状痰液，严重时可有大量泡沫样液体由鼻涌出，有窒息感而极度烦躁不安。面色灰白或发绀、口唇青紫、大汗淋漓、四肢湿冷。肺水肿早期血压可有一过性升高，如不能及时纠正，血压可持续下降直至休克。听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，心尖部刻闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。患者覃某，男性，79岁，因“反复胸闷、气紧2月余，加重半天”于2012年05月28日20时22分入院。现病史：患者于2个多月前无明显诱因下出现胸闷，位于胸骨后，阵发性，持续约几分钟后缓解，，伴气紧、气促，多于活动后出现，休息后缓解。今日下午患者诉上述病情加重，表现为胸闷、气紧、气促、咳嗽、咳白色黏液痰，不能平卧。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠差，大、小便无异常，体重无明显改变。入院时有气紧、气喘，伴胸闷、濒死感，端坐呼吸，不能平卧，面色灰白、发绀。查体：T38.0℃，P116次/分，R46次/分，BP138/92mmHg，神志清，表情焦虑、烦躁，双下肢轻度凹陷性水肿。心电图示：窦性心动过缓、ST-T改变。病例既往史：既往有“脑梗塞、高血压病、冠心病、痛风、高脂血症、高粘血症、脑萎缩”史；10天前跌伤至左腕部疼痛、肿胀及左上肢多处淤血。入院诊断：1.急性左心衰竭；2.冠心病-不稳定型心绞痛；3.高血压病3级，极高危组；4.肺部感染。病例病例抢救措施：将患者置于半卧位，予心电监护及指脉氧监测，50%酒精湿化给氧，静推呋塞米20mg利尿减轻心脏负荷，西地兰0.2mg强心，硝酸甘油微泵注射扩张冠脉，静脉注射地塞米松、氨茶碱减轻支气管痉挛，记录24小时出入量。主要护理诊断1.气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关2.体温过高：与肺部感染有关3.体液过多：与体循环瘀血有关4.焦虑：与濒死感、呼吸困难、担心疾病的预后有关。5.活动无耐力：与心排血量下降有关6.潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒7.睡眠形态紊乱：与焦虑、躯体不适有关8.有皮肤完整性受损的危险：与强迫体位、水肿严重、营养不良有关。9.营养失调：低于机体需要量与长期食欲下降有关10.知识缺乏:与认识能力有限有关11.有便秘的危险:与活动减少有关01020304取端坐位或半卧位休息，双腿下垂，必要时轮流捆扎四肢，并为病人提供安静舒适的环境。立即建立静脉通道，按医嘱应用强心，利尿、扩血管及镇静剂，密切观察药物的疗效及副作用。高流量（4-6L/min）氧气面罩吸入，给氧时在氧气湿化瓶内加入50%酒精，使肺泡内的气体消失，如果病人不能耐受可降低酒精浓度至30%，并间断给予（即酒精与灭菌用水交替使用，每小时更换一次），安慰病人。心电监护：严密监测生命体征、心电图及病情的变化，观察病人末梢循环、肢体温度，床边备有抢救药品、器械等，如发现有异常应及时报告医生。气体交换受损护理措施护理措施药物降温降温措施二.发热的护理物理降温物理降温：a.局部冰敷：用冷毛巾及冰袋放于患者头部，同时也可将冰袋放于颈动脉、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管经过处；b.全身擦浴：用30%-50%酒精或32℃-34℃温水，擦浴患者颈、背、腋下、上肢、手心、手背、腹股沟、下肢等部位（避开胸、腹部及足底），以促进机体蒸发散热。药物降温：遵医嘱予复方氨基比林、柴胡、赖氨匹林、地塞米松等药物治疗。降温处理后密切观察患者体温变化，及时复测体温。护理措施患者心衰缓解后，抬高下肢促进静脉血液回流，以减轻水肿。严格控制输液的速度及输入量，准确记录24小时出入量。按医嘱