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2024年社会医疗保险稽核方案

一、引言

社会医疗保险是一项重要的社会保障制度，旨在为参保人提

供医疗费用的报销和补偿。然而，由于医疗费用的不断上涨和诈

骗行为的存在，社会医疗保险面临着不小的挑战。为了保障社会

医疗保险的可持续发展和公平性，我们需要加强对社会医疗保险

的稽核工作。

稽核是一项重要的监督和管理措施，旨在确保社会医疗保险

资金的合理使用和真实报销。本文将从医疗费用的合理性、诊断

和治疗的准确性、药品和器械的规范使用等方面，提出2024年社

会医疗保险稽核的方案。

二、医疗费用的合理性

1.明确医疗费用的范围：制定具体的医疗费用报销清单，明

确各项医疗费用的标准和限额。同时，对于不合理的医疗费用进

行审核和拒付，减少虚高医疗费用的出现。

2.建立医疗费用的审定机制：建立医疗费用的审定和报销机

制，确保报销金额的合理性和准确性。加强医院和社会医疗保险

经办机构之间的对接与沟通，提高工作效率和减少错误。

3.加强医疗费用的监督和检查：加强对医疗费用的监督和检

查力度，建立专门的医疗费用核查机构。通过抽查和随机检查的

方式，对医疗费用进行全面审查，发现并纠正不合理的报销情

况。

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三、诊断和治疗的准确性

1.要求医生进行详细的病史询问和体格检查，确保诊断的准

确性。对于重大疾病和高风险手术，要求医院建立多学科会诊制

度，确保诊断和治疗的科学性和合理性。

2.加强对医学检查结果的质控，确保检查结果的准确可靠。

设立质控机构对医学检查的质量进行监控和评估，对不达标的医

疗机构进行整改。

3.加强药物和治疗方案的规范使用。推广临床路径管理和药

品目录管理，规范临床医疗诊疗过程和药物使用，避免不必要的

医疗费用和药物浪费。

四、药品和器械的规范使用

1.建立药品和器械的采购和使用制度。加强对药品和器械的

采购程序和流程的监控，确保采购的合理性和规范性。同时，对

药品和器械的使用进行全面的管理和监督，杜绝浪费和滥用。

2.防止药品和器械的虚假销售和制售假药行为。加强药品和

器械的质量监管和追溯体系建设，打击药品和器械的违法行为。

3.推广药师和临床医师联席会诊制度，加强对药品的合理用

药指导。建立医师药师合作工作机制，提高用药质量和合理性。

五、加强稽核工作的信息化建设

1.建立完善的医疗保险信息系统，实现医疗费用的实时监控

和报销审核。通过大数据和人工智能技术，对医疗费用进行追踪

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和分析，并发现异常情况和风险点，加强对医疗费用的控制和稽

核。

2.推广电子病历和电子处方的使用，减少纸质文件的使用和

管理压力。建立和完善个人医疗信息平台，方便参保人查询就医

和报销情况。

六、加强稽核工作的人员培训和监督

1.加强对医院和社会保险经办机构人员的培训和教育。加强

对医疗机构稽查人员的培训，提高其稽查和审核的专业能力和素

质。

2.