急性失代偿性心衰理念更新解读2024（全文）.docVIP

急性失代偿性心衰理念更新解读2024(全文)

国内外权威指南中关于急性失代偿性心衰的定义

目前，心血管疾病领域发布了3部心衰相关的权威指南，对急性心衰相关定义、策略管理等方面进行了更新。

《国家心力衰竭指南2023》中，根据心衰发生时间和速度，将心衰分为慢性心衰(CHF)和急性心衰(AHF)。CHF指的是在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰的症状和(或)体征。而当CHF症状或体征突然恶化或急性加重时，被称为急性失代偿性心衰(ADHF),是AHF的主要形式之一，约占80%~90%。此外，既往有或无基础心脏病患者，由于基础心脏病加重或急性心脏病变出现，或非心脏因素导致的首次发作，称为“新发的急性心衰”,约占10%~20%。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》中，将AHF定义为由多种病因引起的急性临床综合征，临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状及体征。AHF主要分为以下4种：ADHF、急性肺水肿、心源性休克和孤立性右心室衰竭。ADHF指AHF中的CHF急性加重患者，约占AHF患者的50%~70%。与急性肺水肿表型不同，ADHF起病更缓慢，主要变化是进行性体液潴留，导致全身淤血。

2024年，美国心力衰竭学术研究联盟(HF-ARC)发表专家共识，建议将AHF的标准化定义为ADHF,即有心衰的体征和症状，标准心衰治疗难以治愈，需要升级治疗。ADHF的定义更加宽泛和全面化了，新定义有以下几个特点：

不区分门诊或住院；

不区分新发AHF与CHF急性加重，不需考虑心衰病史；不根据射血分数进行区分；

充血和灌注的血液动力学的标准化评估；注意肺水肿和心源性休克；

评估合并症和治疗反应，可能会进一步定义ADHF的亚组人群。

如何评估与处理ADHF

《国家心力衰竭指南2023》关于AHF的初识评估和紧急处理流程如下：

图1AHF的初始评估与紧急处理

床旁进行临床分类评估，根据是否存在淤血和低灌注，将AHF分为“干暖型”、“湿暖型”、“干冷型”和“湿冷型”4种类型。并协同血液动力学测量指标，指导AHF患者的治疗选择。《国家心力衰竭指南2023》未对ADHF的评估与治疗作出额外的建议。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》中关于AHF的临床分型与《国家心力衰竭指南2023》一致，同样根据是否存在淤血和低灌注，将其分为“干暖型”、“湿暖型”、“干冷型”和“湿冷型”4种类型。

图2《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》中AHF治疗流程图

关于AHF的具体处理措施主要分为一般治疗、容量管理、药物治疗、非药物治疗这四大方面。

1.一般治疗

1)调整体位。静息时呼吸困难明显者，应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。

2)吸氧。无低氧血症的患者不应常规吸氧。当SpO?90%或动脉血氧分压(PaO?)60mmHg时应给予氧疗，使患者SpO?≥95%,COPD

者90%)。

3)阿片类药物如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者谨慎使用；应密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等患者禁用。苯二氮草类药物是较为安全的抗焦虑和镇静剂。

2.容量管理

1)肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。

2)无明显低血容量因素(如大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者，每日摄入液体量1500ml,不要超过2000ml。保持每日出入量负平衡约

500ml,严重水肿者水负平衡为1000~2000ml/d,最多可达3000~5000ml/d,以减少水钠潴留，缓解症状。

3)3~5天后，如肺循环和体循环淤血明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。

4)在负平衡下应注意防止发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。

3.药物治疗

药物治疗包括利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物、血管收缩药、洋地黄。

表1AHF常用血管扩张药及其剂量

图2治疗AHF常用正性肌力药物和血管收缩药的剂量

4.非药物治疗

1)机械通气：无创呼吸机辅助通气。有呼吸窘迫者(呼吸频率25次/分，SpO?90%)应尽快给予无创通气。无创正压通气可使血压下降，使用时应监测血压，低血压患者需谨慎使用；气道插管和人工机械通气：

适用于呼吸衰竭导致低氧血症(PaO?60mmHg)、PaCO?50mmHg和酸中毒(pH值7.35),经无创通气治疗不能改善者。

2)超滤治疗和肾脏替代治疗：高容量负荷(如肺水肿或严重外周水肿)且存