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病程记录的书写-23241记录时间一般在下午4点。对危重病人的记录应迅速及时完成，并必须随时将病情变化、处理、检查结果及上级医师意见，记入病程日志。对有意义的检查检验结果，要记录在病程记录中。记录新实施的治疗措施或停止的现行治疗措施。病程记录的书写-2病人转科、转院(包括转出、转入)、出院时，应及时写好转、出院记录。病人出院时，应在上级医师指导下，及时完成出院记录，并敦请上级医师审核签字。十分注意自我保护性医疗行为。住院超过30天者，应写病史小结。各种单据的书写及粘贴01开具的一切申请检查单据，包括化验单、X线、CT、MRI等检查通知单及一般医嘱处方等，均应字迹清楚，上级医师签名后生效。02会诊申请单一定写明会诊目的。03各种检验检查报告要及时按规定贴在病例中，保证病史资料的完整清晰。病历整理每天下午3～4点查房以后，整理病历各种化验、检查结果---整理及粘贴各种医疗措施的实施情况书写病程记录大病历书写书写要在充分采集病史资料的基础上进行，如果发现上级医师病史中的描述与事实不符，应及时报请上级医师。书写要认真，字迹清晰，不能涂改。实习每个科室时，要书写2分大病历，并送请上级医师修改。01科主任行政查房治疗组例行查房教学查房查房02查房主任或上级医师查房前，准备好所有医学资料。实习医生站在病员左侧。站在内圈，不要退缩。恰当报告所管理病员病史、检查结果、诊疗意见。踊跃回答提问，善于提出问题。详细记录主任或上级医师查房医嘱，以便执行。“袖珍口袋本”每天2次查房01查房02尽快熟悉换药物品换药包的内容及添加提前了解创口、刀口情况先洗手，带好口罩帽子辅料的放置具体操作引流条（管）拔出注意外科换药手术室01无菌原则是第一要务，贯穿手术过程的始终洗手、穿衣、站位、手的动作主动参与与被动受命上台机会不能错过怎样掌握外科基本操作？多观摩、多实践切皮、缝合的机遇02学习护理知识在完成医疗工作的同时，虚心学习护理技术。01密切同护理人员的关系，做到思想上尊重、工作上配合，协同护士做好护理工作。02实习外科拾零青岛大学医学院附属青岛市立医院肖德常MD,PhD.病程记录的书写病程记录是病人在院接受诊治过程及病情变化的完整记录，是最重要的医疗内容之一！01书写时间：一般在下午4点书写，危重除外02要求全面、真实、及时。应认真，字迹规整清晰，不能涂改。有恰如其分的分析和见解。病程记录的书写-2病程记录的书写-2一般病程记录3天内应该有主治医师查房记录，6天内有高级医师查房记录，术后3天内有手术者查房记录。外科病程记录应该体现专科特色。比如骨科记录内容：骨折石膏固定后THA术后不能一味记录大面上的内容。