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1.特种设备平安（叉车）平安承诺书

特种设备使用单位平安主体责任承诺书

XX市质量技术监督局：

为仔细贯彻落实国家“平安第一，预防为主”的平安生产工作方

针，贯彻落实《平安生产法》、《特种设备平安监察条例》等法律法规，

保证特种设备的平安运转，我单位承诺做到以下几点：

一、严格执行《特种设备平安监察条例》和有关平安生产的法律、

行政法规的规定，保证特种设备的平安使用。确保不发生一起因锅炉、

压力容器、压力管道、电梯、起重机械、叉车、大型游乐设备等特种

设备操作引起的职工死亡事故或直接经济损失10万元以上的事故，

也不发生形成严重社会影响的其他各类特种设备事故。

二、使用符合平安技术规范要求的特种设备。特种设备投入使用

前，核对设计文件、产质量量合格证明、安装及使用修理说明、监督

检验证明等文件。

三、按规定设置特种设备平安管理机构或者配备专职、兼职的平

安管理人员，建立健全特种设备平安管理制度和岗位平安责任制度。

保证必要的平安和节能投入。

四、自动办理特种设备使用登记。特种设备存在严峻事故隐患，

无改造、修理价值，或者超过平安技术规范规定使用年限，准时予以

报废，并办理登记。

五、建立特种设备平安技术档案，对在用特种设备进行常常性日

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常维护保养，并定期自行检查。锅炉使用单位应当根据平安技术规范

的要求进行锅炉水（介）质处理，并接受检验检测机构实施的水（介）

质处理定期检验。

六、按规定时间提出定期检验申请。未经定期检验或者检验不合

格的特种设备，不得连续使用。

七、特种设备消失毛病或者发生特别状况，对其进行全面检查，

消退事故隐患后，方可重新投入使用。

八、对特种设备管理人员和作业人员进行特种设备平安、节能训

练和岗位培训，取得特种作业人员证书方可从事相应的作业或者管理

工作。

九、制定特种设备平安管理制度和事故应急专项预案，并定期进

行事故应急演练，做出演习记录。

十、特种设备事故发生后，马上启动事故应急预案，组织抢救，

防止事故扩大，削减人员伤亡和财产损失，并按规定准时向质量技术

监督部门和有关部门报告。

十一、为使上述特种设备平安管理工作落到实处，本单位承诺同

时与相关部门、车间、班组、员工签订平安生产目标责任书。

承诺单位担任人签字：

手机：

单位名称（盖章）：2021年月日

特种设备使用状况调查表

单位名称（章）

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特种设备管理机构

担任人姓名

单位地址

固定电话

法人代表姓名

担任人手机

厂办电话

电子信箱

特种设备明细

特种设备名称

设备数量

能否办理使用登记

能否在检验期内

操作人员数量

能否持证上岗

锅炉（指承压热水锅炉、蒸汽锅炉、小型锅炉、有机热载体锅炉）

压力容器（指反应锅、气体储罐、烘缸、染缸、硫化罐、夹层锅、

热交换器等