冠心病规范化诊断和治疗.pptVIP

（Myocardialinfarction）【定义】冠状动脉由于斑块破裂、出血、血栓形成或痉挛等原因引起管腔急性闭塞，导致冠状动脉血流中断或急剧减少，相应的心肌严重而持久地急性缺血，最终导致心肌缺血性坏死。急性心肌梗死的诊断和治疗在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，加上其他诱因，如活动、饱餐、情绪、感染、心动过速、手术等。【病因】持久的胸骨后剧烈疼痛，可达数十分钟到数小时，01可伴发心律失常、心力衰竭或心源性休克，03休息和含化硝酸甘油大多不能缓解疼痛，02体征可有第一心音减弱，心尖区有收缩期杂音（乳头肌功能不全）或有休克的相关体征。041.临床表现【诊断】2.实验室检查血清心肌酶：肌酸磷酸激酶（CK）和其同工酶（CK-MB）：于发病6小时升高，12～24小时达高峰，48～72小时消失。谷草转氨酶（GOT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌钙蛋白（TnT-C）等也表现出类似的变化趋势。心电图：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，R波减低或消失。放射性核素灌注缺损区。AMI的血清心肌标志物及其检测时间项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白cTnIcTnTCKCK-MBAST出现时间（h）1－22－42－463－46－12100℅敏感时间（h）4－88－128－128－12峰值时间（h）持续时间（d）4－810－2410－242410－2424－480.5－15－105－143－42－43－501缺血性胸痛的临床病史02心电图的动态改变03心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变必须至少具备下列3条标准中的2条AMI的诊断标准治疗宗旨防止梗死扩大保护和维持心肌功能缩小梗死范围挽救濒死心肌处理并发症防止猝死安全渡过急性期延长预期寿命急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗院外治疗自救方针对的认知能力呼叫救护AMI舌下含服硝酸甘油停止任何主动活动和运动急性心肌梗塞的治疗急诊接诊及诊治程序快速作出临床评价病史心电图性别年龄梗死史糖尿病肺部罗音血压前壁梗窦速房颤溶栓评价？急诊介入？检体急性心肌梗塞的治疗缺血性胸痛10分钟内完成鉴别诊断并迅速开始治疗嚼服阿司匹林300mg测心肌酶评价18导联心电图ST段抬高或新发左束支传导阻滞评价溶栓禁忌症正常或非特征性心电图观察评价治疗监测血清心肌酶超声心动图有无缺血／梗死证据有无入院随诊如出现ST段抬高则再灌注治疗开始再灌注治疗目标：30分钟溶栓或90分钟内急诊PCI入院时作常规血液检查●血脂●血糖●凝血时间●电解质心电图高度怀疑缺血ST段下移T波倒置CCU监测及一般处理急性心肌梗塞的治疗01CCU监测：连续心电监测，至少24小时心电图系列：函演变过程心肌酶检测：481216202448卧床休息1-3d020304饮食：禁食至胸痛消失缓泻剂减少刺激：强光声音饮料急性心肌梗塞的治疗吸氧01方式：常规鼻导管吸氧6小时以上02肺淤血和ＳaO290%者给予有效氧供03面罩吸氧机械通气04避免过度吸氧05机制：限制缺血性心肌损伤范围06降低ST段的抬高07急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗常规药物0102急性心肌梗塞的治疗镇痛●胸痛交感神经过度兴奋心动过速血压升高心肌收缩心肌耗氧增加●静脉或皮下吗啡为首选其次杜冷丁(若呼吸抑制予纳洛酮干预0.4mg)●不建议以硝酸甘油含服作为止痛剂●其它：吸氧硝酸甘油β—阻滞剂IABP●疼痛持续存活心肌的存在副作用：恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制机制：扩张静脉－降低心脏前负荷扩张冠状动脉，增加心肌血供减少梗塞面积改善局部心肌功能及左室重构禁忌症：严重窦缓50次/分血压90mmltg心动过速HR100bpm下壁心梗时即使无低血压也应慎用硝酸甘油及硝酸盐制剂副作用：头痛、反射性心动过速、严重者可产生低血压和心动过缓，加重心肌缺血急性心肌梗塞的治疗急性心肌梗塞的治疗01硝酸甘油至少14小时真空期02硝酸甘油及硝酸盐制剂03大面积梗塞持续缺血合并高血压伴并发症者梗塞后心绞痛介入治疗后0424—48小时以上05禁忌症：AMI合并低血压或心动过速，06抗血小板制剂急性心肌梗塞的治疗①可逆性中性粒细胞减少②血栓性血小板减少症阻止TXA2的合成降低35天死亡率约2