卫生部结直肠癌治疗规范.pptVIP

肝转移灶手术的适应证和禁忌证原发灶能够或已经根治性切除01根据肝脏解剖学基础和病灶范围肝转移灶可完全（R0）切除，且要求保留足够的肝脏功能02患者全身状况允许，没有不可切除的肝外转移病变03适应证：01结直肠癌原发灶不能取得根治性切除03预计术后残余肝脏容积不够02出现不能切除的肝外转移04患者全身状况不能耐受手术禁忌证：可切除的结直肠癌肝转移的外科治疗确诊时合并肝转移者的手术治疗下列情况下建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除：肝转移灶小、且多位于周边或局限于半肝肝切除量低于50％肝门部淋巴结、腹腔或其他远处转移均可手术切除急诊手术不推荐原发结直肠癌和肝脏转移病灶同步切除0102可根治的复发性结直肠癌伴有可切除肝转移灶倾向于进行分阶段切除肝转移灶下列情况建议结直肠癌原发灶和肝转移灶分阶段切除：肝转移灶能完全切除且肝切除量低于70％（无肝硬化者）者可先行新辅助治疗根治性切除适用于既往结直肠原发灶为根治性切除且不伴有原发灶复发者异时性肝转移者的外科治疗A肝转移灶切除术后复发B在全身状况和肝脏条件允许的情况下，对可切除的肝转移灶术后的复发病灶，可多次手术切除肝转移灶切除后至少保留3根肝静脉中的1根且残肝容积≥30%转移灶的手术切缘一般应当有1cm正常肝组织，若转移灶位置特殊（如紧邻大血管）时则不必苛求，但仍应当符合R0原则局限于左半或右半肝的较大肝转移灶且无肝硬化者，可行规则的半肝切除建议肝转移手术时采用术中超声检查，有助于发现术前影像学检查未能诊断的肝转移病灶”由有经验的外科医师实施手术；原发灶不在横结肠(除非进行临床试验)；无严重影响手术的腹腔粘连；保证能进行全腹腔的探查无局部进展期或晚期病变的表现；无急性肠梗阻或穿孔的表现；行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：结肠癌的腹腔镜手术治疗肠系膜下动静脉的显露输尿管的显露腹腔镜与开腹手术的比较切缘阳性率：NS淋巴结检查数量：NS3y-DFS:NS3y-OS:NS肿瘤学指标和预后：二、直肠癌的外科治疗PART1推荐MRI或经直肠腔内超声提供结肿瘤的临床分期明确与周围脏器的关系评价肿瘤对各种治疗的反应早期直肠癌（T1N0M0）的局部切除经肛门切除必须满足如下要求：侵犯肠周径＜30％；肿瘤大小＜3cm；切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）；活动，不固定；距肛缘8cm以内；01.仅适用于T1肿瘤；02.内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；03.无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；04.高-中分化；05.治疗前影像学检查无淋巴结转移的证据应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式可应用于早期直肠癌的外科治疗局部切除后标本的固定与切缘标示局部进展期直肠癌的外科治疗推荐行术前放疗或放化疗01必须争取根治性手术切除02在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能03遵循全直肠系膜切除原则：直视下锐性分离骶前间隙远切缘至少距肿瘤远端2cm直肠系膜切缘至少距肿瘤远端5cm中下段直肠癌行全系膜切除TMEAB切除引流区域淋巴脂肪组织肠旁淋巴结：必须切除侧方淋巴结：不常规清扫第三站淋巴结：尚无定论尽可能保留盆腔自主神经下腹神经骨盆内脏神经新辅助（术前）放化疗后推荐间隔4～8周进行手术[短程放疗后1-2周手术]01肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除02合并肠梗阻的直肠肿瘤，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查03对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，可根据病人情况采取如下治疗策略：Hartmann手术期切除吻合造瘘术后Ⅱ期切除支架植入解除梗阻后II期切除如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗新辅助治疗目的提高手术切除率提高保肛率延长患者无病生存期推荐新辅助放化疗仅适用于距肛门12cm的直肠癌除结肠癌肝转移外，不推荐结肠癌患者术前行新辅助治疗新辅助治疗原则T1-2N0M0或有放化疗禁忌的患者无需新辅助治疗T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可行手术030201新辅助治疗方案放疗方案推荐DT45-50.4Gy，每次，共25或28次（长程放疗）01如采用5x5Gy/5次/1周或其他剂量分割方式，有效生物剂量必须≥30Gy（短程放疗）02新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注5-FU，或者5-FU/LV，或者卡培他滨单药。建议化疗时限2-3个月