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开辟CRRT新应用领域-严重心力衰竭中山大学中山一院心外ICU唐白云目录心力衰竭病理生理变化重度失代偿急性心衰治疗策略转变CRRT治疗新理念-预防性CRRT重度急性心衰治疗CRRT时机、剂量及模式21收缩血管(交感、肾素-血管紧张素等↑)使心脏后负荷增加全身各脏器缺血和淤血水钠潴留激素（醛固酮、抗利尿激素↑心钠素等↓）使心脏前负荷增加心肌损害和心室重塑及心功能恶化,增加了CHF死亡危险性NEnglJMed,1982,306(12):699.435心力衰竭CHF病生：CO↓↓心肾综合征严重CHF,肾血流减少,肾小球滤过率下降，甚至肾衰竭115家医院11327心衰18%肾功能不全,慢性心衰肾功能不全约为25%心肾功能障碍互相加重，心肾综合征是独立预后指标液体过度负荷是ICU病人死亡率高独立危险因素水平正平衡＞20%，死亡率100%CardiovascDis.July2011，Vol．32EurHeartJ.2003Mar;24(5):442-63JAmCollCardiol.2008Nov4;52(19):1527-3901负重＋加鞭02（正性肌力药物）03负重＋推车04（（负性肌力药物）05重度急性心衰治疗策略：06卸载＝减轻心脏负荷，协助作功07（扩管.呼吸机.辅助泵）08心衰治疗三套车前负荷：补充容量到极限01后负荷：缩血管药到极限01强心：心脏激动平均动脉压?60mmHg，乳酸进行性升高01调整心血管功能已达极限-心脏减负荷严重心衰治疗策略-心脏卸载（减负荷）镇静、降温、胃肠休息01CRRT01机械支持：呼吸机IABPECOM、心脏辅助泵01肾替代治疗（1985～1995）：维持肾机能肾支持治疗（1995～1998）：维持内平衡非肾脏病治疗（1998～）：吸附炎症介质或细胞因子预防性CRRTCRRT治疗进展RF、ARDS、SIRS或MODS症状出现前，提早开始CVVH治疗高病人存活率，缩短病人住院时间等制炎症介质或细胞因子生产，从而防止严重症状发生RRT治疗将是未来发展趋势预防性使用CRRT治疗CRRT在心衰治疗中作用清除水分：大量排出水分，提供治疗空间和营养物质清除溶质-肌酐、尿素氮、乳酸等-调整电解质及酸碱平衡内环境-神经内分泌因子:儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、醛固酮-细胞因子、炎症介质、毒素等降温RecentiProgMed,1996,87(2):62-70MinervaUrolNefrol,1998,50(2):133-1381降低心脏前后负荷,改善内环境，改善心功能2减少肾间质水肿,增加肾血流量,改善肾功能3减少肺水肿，改善呼吸功能4减轻组织器官水肿，改善脏器功能CRRT在心衰治疗益处：低血容量、低血压诱发或加重肾功能衰竭HIT、出血、血栓感染营养物质和药物丢失CRRT并发症重症心衰何时开始CRRT治疗？

心衰CRRT指征：“Late”顽固性CHF经治疗去除诱因、休息、氧疗限盐、利尿剂洋地黄ACEI、ARB非洋地黄类正性肌力药常规治疗后症状仍然持续需行CRRT，特别是：高容量负荷高血压心衰CRRT治疗时机：“Early”现在有观点认为：只要容量负荷过重、内环境紊乱可预防性透析，但尚未形成统一有些学者将CRRT指证放宽到各类休克，不论有无ARF脓毒症休克肾小管上皮细胞坏死，而非脓毒症休克早期以肾小管上皮细胞凋亡为主，还有再生能力RoncoC,BellomoR.Acuterenalfailureandmultipleorgandysfuncti