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病历质控总结（精选5篇）

病历质控总结篇1

病历质量是医疗服务质量的基础，为加强病历环节质量控制，2月

份，质控办对临床科室现岗病历质量进行了次全面检查，检查结果总

结如下：

一、全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均

能严格按照《病历书写基本规范》的要求书写。

二、病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级

医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。

三、内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平

能够体现我院做为“三级医院”、“百姓放心医院”的应有风范。

四、虽然整体水平较高，但存在问题也不少。

（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因：

1.病历书写水平较低，对《病历书写基本规范》掌握不全面。

2.责任心不强，马虎出错。

3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。

（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或同

一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。

（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗质

量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病历，

患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有“占空

格”行为。

（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗、用药、检查等

无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。

（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。

尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量、金额花

费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现象

也较多。

（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。

无相应的实验室检查如细菌培养。用药级别较高，量大，疗程长。个

别病历使用两种以上抗生素同时使用。病程记录中对抗生素的使用及

更换记录不详细。

（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置换

术”，但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。

一份脊柱外科病历，肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗，违反基本

诊疗原则。两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。请全院临床医

师予以重视并引以为戒。

本次共分次对全院病历进行了全面普查，对发现的优点要进一步

加强，对出现的问题要集中整治。为进一步规范医师医疗行为，完善

医疗制度，下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环

节进行专项检查，并对检查结果给予奖励和处罚，请全院医师予以重

视并认真对待。

病历质控总结篇2

1、病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。其他医生或者

护士都存在不同程度涂改。

2、护士质控应该由一个护士质控签字。

3、护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符合。

4、产科病历存在问题：

1、临时医嘱写到长期医嘱上。

2、医患沟通：第四、风险及防范措施与预后没写好。

5、部分病历辅助检查与病名不想符合。

上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方面。病历

涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、病历、门诊登记表

分门别类地进行统计，处方再从项目、字迹、内容是否正确，病名是

否准确，是否是书面语言，用药是否合理，有没有超量或者不符合逻

辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表，后面有各项

质控检查的详细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。

其他医生的存在的问题要一一改清楚，护士质控存在的问题，是

那几份病历，引述内容。后面的也一样。开会时才好说，下次人家才

好改正。

病历质控总结篇3

为加强医院内涵建设，进一步规范病历书写行为，提高病历书写

质量，规范医疗行为，确保医疗质量与医疗安全，根据卫生部新颁布

的《病历书写基本规范》，我院积极开展“病历质量评比活动”。病

历质量管理是保障医疗质量和患者安全的基础工作之一。我院对此项

工作高度重视，成立了由院质控科为主导的专项领导小组及各科主任

组成的专家组，随机抽查全院每位医师的两份病历进行评比。参加评

比病历要求：手术科室选择术后3天以上病历，非手术科室选择住院7

天以上病历。参评医生须具备执业资格。先由科主任们初审，再由院

质控科进行二次评审，对全院病历质量进行考评，并将全院病历质量