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健康检查记录表

1.个人信息

-姓名：

-性别：

-年龄：

-职业：

2.检查项目

-测量体温：

-血压测量：

-心率测量：

-呼吸频率测量：

-体重测量：

-身高测量：

-视力检查：

-听力检查：

3.健康状况

请填写以下内容，并使用序号评估你的健康状况：

1.消化系统：

-胃口好：是/否

-消化顺畅：是/否

-肚子疼或不适：是/否

-其他消化问题：是/否

2.呼吸系统：

-容易气短：是/否

-咳嗽或咳痰：是/否

-呼吸困难：是/否

-其他呼吸问题：是/否

3.循环系统：

-容易疲劳：是/否

-心脏有问题：是/否

-血压异常：是/否

-其他循环问题：是/否

4.眼睛：

-视力模糊：是/否

-眼睛干涩或疼痛：是/否

-眼睛红肿：是/否

-其他眼睛问题：是/否

5.听力：

-听力正常：是/否

-听力有问题：是/否

-耳朵疼痛：是/否

-其他听力问题：是/否

6.其他身体部位或系统：

-描述并填写其他部位或系统问题：

4.体格检查结果

请填写以下内容，并提供相应的数值或描述：

-体温（℃）：

-血压（mmHg）：

-心率（次/分钟）：

-呼吸频率（次/分钟）：

-体重（kg）：

-身高（cm）：

-视力检查结果：

-听力检查结果：

5.医生评估

请填写以下内容，并由医生进行评估：

-综合评估：

-建议或备注：

6.签字确认

我确认上述填写内容真实完整，并同意由医生根据检查结果进

行评估并提供建议。

-签字：

-日期：