神经内科病史采集PPT.pptx

神经内科病史采集PPT

病史采集的重要性

病史采集的

重要性

病史(history)是指患者的疾病史，除了患者的一般信息外，它包括主诉(患者就诊时感到

最痛苦的症状或体征)和现在所患疾病的发生、发展、治疗、病情演变的情况和患病后对精神、心理及一般状态的影响等；它也包括患者过去身体健康状况和所患疾病情况，以及患者生活、工作、嗜好和家庭成员中的患病情况等内容，借此了解疾病发生的原因和影响疾病发生发展的因素等。因此，完整、真实、客观的病史是非常重要的。

病史询问是医患关系建立的开始，也是临床诊疗的基石之一!

病史询问的社会性：医患进行初步沟通，在角色之间进行转换和定位，取得患者的信任，是增加患者依从性的关键。

病史询问的专业性：是回答神经科疾病三步曲(定向-定位-定性)的重要步骤。

病史采集的

重要性

●病史是诊断疾病的主要线索和依据。病史所获取的临床资料是任何检查方法都无法取代的。

正如古代医学家在医书中所述，“诊病不问其史，何病能中?”

●病史中所获得的资料为进一步选择检查方法和诊断性实验提供依据和线索。

●病史中所获取的诊疗经过和诊疗效果等资料为进一步选择、修改和完善诊断、干预措施和方案提供了依据和线索。

●病史是病历的重要组成部分，它在一定程度上反映了一个医师的医学知识、医疗和学术水平。因此，对待病史的态度不能“随意”,不能“漫不经心”,在书写病史过程中不可掉以轻心。

病史采集的

重要性

病史采集的

重要性

●病史中所获取的临床资料经过分析、综合、归纳评价后就可以成为诊断疾病的依据，有时

也可以直接提出临床初步诊断。

●病史所获取的各种信息和资料，不仅有助于治疗患者所患的“病”,也有助于治疗患有疾病的“人”。因此，病史资料为防治疾病提供依据。

●采集病史是培训临床基本能力的重要内容；也是建立良好医患关系，取得患者信任的重要方法。因此，采集病史的过程，也是培训医师临床基本能力的过程。

病史采集的

重要性

病理生理过程和定性诊断如何?

主要鉴别诊断如何?

定性诊断

如果有，病灶定位如何?

定位诊断

患者是否有神经科疾病?

定向诊断

通过病史回答的问题

内

过体格检查的力诊新一险证

病史采集的

重要性

周围神经病变

是否有四肢感

异常?

上运动神经元病变可望

下函动神经元病变可能

是

否伴有明盟

肉题和再蕃

地?

是否有大小便功能障碍?是用

带?

病清是否动》期轻喜

重?

角?接?

头7

再

能

前角7肌肉?

四股无力

服控头

前角

假—变性?遇传?良性冲衢?

病史

数月内持续加重—钟瘤7染?

病情演变的提示

自好转—炎症7免度?血错?

数素绝疗明量改善—免疫介导性7炎症7渊巴瘤7

治疗反应的提示

8素治疗明品加面—DAVF7同染?MMN?

父母近亲频配——常隐

家族史的提示母房丽出—线粒体?常量7X盈性?X除性携带?

上一代罹患——常显

固恶心，罩吐—MMO5D

特殊症状的提示快速进展性梅呆伴肌阵率—CJD

曲性服肌麻解伴共济失w——MFS

绝性，数分钟—血慧?外伤?

急性，数小时或数天—炎症?血管7中雨?感染?

起病方式的提示

获急性—负疫7中毒7感染?肿临?

病史采集的

重要性

如何采集一份完整而

有价值的病史

如何采集一份完

整而有价值的病

史

病史采集(historytaking)是获取病史资料的方法和手段。为了获取良好的、有价值的病史

资料，必须要认真、严格地遵循病史采集的要求。

●客观性：这是获取真实可靠病史资料的先决条件。采集病史时，要创造一个环境让患者能真实地诉说疾病的痛苦和感受，要注意排除不合实际的个人观点、偏见和经验性意见。医师应专心听取患者诉说，又要注意应用合适恰当的提问，正确地引导患者客观地诉说病情。

●真实性：真实可靠是病史的核心。这样的病史才能成为诊断疾病的有效资料。患者诉说病

史的真实性，常与其文化素养、知识水平、社会与周围环境的影响等因素有关，医师应注

音判到出老右天态士或绽小情的孤免.应避色出老临天想据的主观暗断和联相当做白二

如何采集一份完

整而有价值的症

史

核心症状起病方式

初步定位诊断的印康初步定性诊断的印蒙

偏头痛

TA

离子通道病

热虚

复发圆性

病程)

初步定性诊断的印象

治疗结局的初步预见

就诊的核心诉求

医生需要关注的重点

急性

进行性

发作性

主诉

如何采集一份完

整而有价值的病

史

》描述神经系统症状时用语要标准：

√感觉症状：麻木、疼痛、异常感觉、束带感、踩棉花感等；

√运动症状：无力/肌萎缩；行走不稳等；

√多动症状(震颤、舞蹈样动作、抽动、抖动、不