循证医学-提出问题.pptVIP

在临床实践过程中知识的使用和意识的反应会表现出三种组合。第一种，我们知道自己掌握了解决病人临床问题所需的知识，所以当我们将这些知识用于临床决策时，我们会经历强化的心理和情感上的反应，我们称之为“认知共鸣”。第二种，当我们意识到自己没有掌握解决病人的问题所需要的知识时，这种意识所引起的心理和情感上反应称之为“认知不和谐”，因为我们发现了我们需要掌握但尚不知道的知识空白。认知不和谐的情况，如果处理的好，可以成为有力的激励学习的动力，你会发现自己知识上的不足而庆幸，通过构建临床问题，学习如何找到答案来主动地填补自己知识的空白。不幸的是，如果处理不当，认知不和谐会使我们出现不适应的表现，例如试图掩盖自己的不足，或者因此反怒、恐惧或羞愧。二、临床问题的来源不要误以为自己在医学院学到的知识和已有的临床经验足以回答和解决所有的临床问题，也不要误以为解决同一个问题的答案是永恒不变的。随着医学研究的进展，新的研究结果尝尝否定以前的结论而使我们对一个临床问题的认识不断升华并不断接近真实。因此，临床医师应随时保持好奇心，善于在临床实践中认真观察、发现问题和提出问题.循证医学的临床问题主要是围绕着临床决策的需要，涉及到临床的各个决策。归纳起来包括10个方面的内容：临床发现（Clinicalfinding）：全面地收集和合理地从病史和体格检查中发现的疑点，从而提出问题。例如，一例32岁女性，以关节肿痛为主诉的病人，在病史和体格检查中发现病人伴有严重的龋齿，如何解释这关节肿痛与严重的龋齿的关系，提示什么？病因学（Etiology）：如何确定疾病的原因（包括医源性的因素）。例如，一例32岁女性的类风湿关节炎患者，治疗中出现向心性肥胖，我们需要分析是什么原因导致肥胖，疾病本身还是药物，哪些药物可能导致肥胖？疾病的临床表现（Clinicalmanifestationsofdiseases）：了解疾病引起临床表现的频率和时间，即一个疾病，有多大的机会和什么时候出现其临床表现。例如，强直性脊柱炎的病人，有多大的机会累及髋关节，起病多长时间累及髋关节？肝硬化—腹水鉴别诊断（Differentialdiagnosis）：当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可能的原因、严重性和对治疗的反应。例如，一活动期红斑狼疮的病人，出现发热，究竟是狼疮活动的发热，还是感染所致的发热？诊断试验（Diagnostictests）：1为了确定或排除某一疾病，如何根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、费用和安全性等方面因素，选择合适的检查，并能解释其诊断试验的结果。例如，一个18岁的男性，腰痛3个月，有晨僵，临床疑诊“强直性脊柱炎”，但X线平片检查显示骶髂关节阴性，下一步该作什么检查（CT还是MRI）？2预后判断（Prognosis）：如何估计病人经过一段时间后的病情怎么样，可能出现什么并发症等。例如，病房收治一例女性26岁的狼疮性肾炎肾功能不全患者，血肌酐460μmol/L，在确定治疗之前，你可能需要判断其肾功能不全是否有可能逆转，你需要进一步收集哪些临床指标，做哪些实验室检查和辅助检查作为判断依据，在所需的资料均报告以后，根据这些指标，你有多大的把握认为其肾功能可以逆转。如何为我们的病人选择利大于弊、效果好而成本低的治疗方案。例如，上述这个狼疮性肾炎的病例：01如果采用环磷酰胺冲击治疗，肾功能不全逆转的几率有多少；不采用这种治疗，肾功能不全逆转的几率又有多少；治疗多少例这种病人可以逆转一例的肾功能（NNT，numberneededtotreat）。02环磷酰胺是一个毒性药物，治疗风险也较大，药物治疗者死亡的几率是多少；不用该药者死亡的几率又有多少；治疗多少例可能会导致1例死亡（NNH，numberneededtoharm）。在作治疗决策时，医生往往需要围绕着这样一些问题去循证。03治疗学（Therapy）：如何通过识别和消除危险因素，减少发生疾病的机会，以及如何通过筛查，早期诊断疾病。01例如，合并高血压的狼疮性肾炎，控制和稳定血压能否减少病人发展为终末期肾病的几率。02预防（Prevention）：病人的体验与意图（Experienceandmeaning）：如何领会病人的具体情况，评估病人来自于自身体验的意图，并且了解这意图如何影响到他们的治疗，因为临床决策的目的是为了病人的健康幸福（well-being）。 例如，1一位34岁WHO-IV型伴有新月体形成的狼疮性肾炎患者，用环磷酰胺治疗中，出现月经紊乱和减少，进一步治疗可能会导致卵巢功能衰竭。2此时，病人面临两种选择：继续用免疫治疗，可能保住肾功能而病人迅速进入更年期；或停止免疫治疗保住性腺，但病人不久