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免疫治疗时代Ⅳ期胃癌转化治疗方案选择

【摘要】Ⅳ期胃癌的转化治疗是当前研究的热点。对于接受转化治疗的Ⅳ期胃癌

病人，应争取行R0切除；对于经评估后难以根治的肿瘤病灶，建议继续给予药

物治疗，尽量避免施行R1或R2姑息性切除。针对合并腹膜转移的Ⅳ期胃癌病人，

除了全身化疗的治疗方案外，联合腹腔灌注化疗和免疫治疗也成为研究的重点。

目前，多数结论主要基于小样本回顾性研究，且部分研究并未对转化治疗和新辅

助治疗进行区分。因此，迫切需要大规模前瞻性随机对照研究进一步验证。此外，

晚期胃癌具有高度异质性，个体差异显著，原发灶与转移灶之间分子病理特征各

异，需要对胃癌表观遗传学、基因组学和蛋白组学信息深入认识，以指导病人的

个体化治疗。

【关键词】胃癌；转化治疗；腹腔灌注；免疫治疗

我国胃癌病人确诊时约85%已为进展期或晚期，其中约30%病人确诊时为Ⅳ

期，因广泛转移而失去施行根治性手术的机会，Ⅳ期胃癌病人5年总生存率仅为

10.2%，预后极为不佳［1-2］。目前，Ⅳ期胃癌的主要治疗手段为全身治疗，难

以实现长期生存，针对Ⅳ期胃癌的治疗模式探索中，REGATTA研究结果表明，姑

息性胃原发灶切除后进行术后化疗的疗效并不优于单纯化疗，因而对于此类病人

先行手术并非合适的治疗选择［3］。随着转化治疗临床研究不断深入，针对晚

期肿瘤转化治疗的认识已趋向统一，对于因手术技术或肿瘤学因素等无法切除或

勉强可切除的晚期肿瘤，术前转化治疗的目的是达到R0切除，以提高晚期肿瘤

病人的生存率［4-6］。近年来，Checkmate649研究结果的发布为晚期胃癌病人

提供了新的治疗选择，免疫治疗的应用有望进一步提升肿瘤缓解率，为胃癌的转

化治疗提供更多可能的方案。本文结合笔者经验和文献，探讨Ⅳ期胃癌转化治疗

及免疫治疗时代的新方案选择。

1转化治疗的意义与适用范围

晚期胃癌最常见的远处转移部位大致可分为广泛的淋巴结、肝脏、腹膜、卵

巢及其他远处器官（肺、骨、脑等）。Yoshida等［4］提出晚期胃癌转化治疗

新的生物学分类法，将晚期胃癌分为4种类型：Ⅰ型是可行切除的移灶，包括单

发的肝脏转移、局限性腹主动脉旁淋巴（No.16a2/16b1）结转移或腹腔内游离癌

细胞（+）；Ⅱ型是可行姑息性切除的转移灶，主要包括多发性肝转移或转移灶

直径5cm，肿瘤侵犯腔静脉或门静脉，并伴有远处淋巴结转移等；Ⅲ型是非治愈

性或不可切除的转移灶，指存在腹膜转移；Ⅳ型是不可治愈的转移灶，除弥漫型

腹膜转移外，还有其他多发远处转移。Ⅰ、Ⅱ型病人应作为转化治疗的重点，对

于Ⅲ型病人应给予积极的转化治疗，争取对部分病人能施行R0切除，而对Ⅳ型

病人应以药物治疗为主，以期改善症状和延长生存时间［7］。

转化治疗的概念由Bismuth等［8］于1996年首次提出，用于结直肠癌肝转

移的治疗，并取得了较好的效果，此理念随后被应用于晚期胃癌的治疗。1997

年，Nakajima等［9］首次报道了晚期胃癌转化治疗后成功手术的案例。随后，

关于晚期不可切除胃癌的转化治疗研究逐渐增多。2021年，亚洲临床肿瘤学联

合会（FederationofAsianClinicalOn⁃cology，FACO）发布了针对Ⅳ期胃

癌转化治疗的CONVOGC-1研究的结果，这是一项由中国、日本、韩国共55个临

床中心联合开展的回顾性队列研究，纳入1902例Ⅳ期胃癌病人。根据Yoshida

分类法分为4组，均存在不同程度的远处转移［4］。1206例病人接受了不同方

案［SP（S-1+顺铂）、DCS（多西他赛+顺铂+S-1）、DS（多西他赛+S-1）、Cap

eOX（卡培他滨+奥沙利铂）或FOLFOX（5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙+奥沙利铂）等］

的术前转化治疗，结果显示完全缓解（CR）率为6.7%，部分缓解（PR）率达49.

7%；全组病人转化手术后的中位总生存期（overallsurvival，OS）为36.7个

月，其中R0、R1与R2切除术后的中位OS分别为56.6、25.8、21.7个月。此后，

各国单中心的临床研究报告也普遍支持对于接受转化治疗的晚期胃癌病人应争

取行R0切除；对于经评估后难以根治的肿瘤病灶，建议继续给予药物治疗，尽

量避免施行R1或R2姑息性切除［10］。

在晚期胃癌转化治疗的研究中，更受关注的是胃癌远处“寡转移”（oligo

metastasis）的转化治疗。“寡转移”主要指胃癌虽已发生远处器官或部位的转

移，但其转移灶的范围和数量相对有限，通常被视