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免疫治疗时代胃癌手术范围与功能保存的合理选择

【摘要】随着免疫治疗时代的来临，局部进展期胃癌采用免疫治疗联合化疗的围

手术期治疗策略也从探索尝试逐步到开展相关临床研究，并取得一定成果，尽管

现阶段的临床研究在远期生存方面并未得到阳性结果，但对于病理缓解和降期的

效果已充分体现。因此，对于传统胃癌手术的原发病灶切除和区域淋巴结清扫的

根治性原则是否可加以挑战，则更加引发深思。通过术前精准诊断选择合适病人，

在转移淋巴结准确辨识基础上，实施原发病灶的切除以及精准的转移淋巴结或区

域淋巴结清扫，进而保存更多的未受累淋巴结，以维持T细胞活性和针对肿瘤细

胞的特异性杀伤功能，并优化手术径路和最大程度上保留胃的解剖和生理功能，

在确保肿瘤学安全性的前提下，更好地改善病人的生活质量。

【关键词】胃癌；新辅助治疗；免疫治疗；淋巴结清扫；功能保存

近年来，恶性肿瘤的治疗已经由传统的化疗逐步进入更精准的靶向和免疫治

疗时代，在胃癌领域亦是如此，随着包括CheckMate649、ORIENT-16、RATIONA

LE-305和KEYNOTE-859等多项临床试验结果带来的循证医学证据不断出现，免

疫治疗在胃癌中的应用已经从晚期后线治疗逐步前移并进入了进展期胃癌围手

术期治疗［1］。围手术期化疗较单纯手术或单纯手术加辅助化疗可进一步提升

病人的长期获益，而新辅助化疗后的肿瘤退缩与无疾病生存率和总生存率有显著

的相关性［2］。因此，引入免疫治疗联合化疗作为新辅助治疗方案的主要目标

首先在于能否进一步提高疗效，提升主要病理缓解（majorpathologicalresp

onse，MPR）和病理完全缓解（pathologiccompleteresponse，pCR）的比例。

在目前公布结果的以KEYNOTE585为代表的研究中均能较好地实现［3］。尽管该

研究受制于统计学设计等多种因素未能达到其主要终点，但对于外科医师仍有令

人鼓舞的意义，尤其是对于传统胃癌手术的原发病灶切除和区域淋巴结清扫的根

治性原则带来的挑战，则更加引发深思。在现阶段尚无相关研究结果的背景下，

本文就免疫治疗联合化疗应用于胃癌围手术期治疗的疗效评价以及手术切除和

淋巴结清扫范围等热点问题，结合必威体育精装版研究结果进行阐述。

1免疫治疗联合化疗在胃癌围手术期治疗中的疗效评价

现阶段，免疫治疗联合化疗或免疫、靶向治疗联合化疗已经逐步进入胃癌和

食管癌的围手术期治疗策略，而其治疗效果评价，尤其是新辅助治疗后病理退缩

和降期对于手术范围的选择也起到极为重要的作用，pCR则成为大部分研究的终

点。但在不同研究中，对于pCR的定义则稍有差异：KEYNOTE-585试验中，pCR

定义为由中心评估的原发病灶和淋巴结均未见肿瘤浸润［3］；DANTE试验中的p

CR则为由各中心病理科判定的切除原发灶未见肿瘤残留，ypTNM分期也由各分中

心病理科自行判定［4］；MATTER⁃HORN试验中则并未说明是否包括原发灶和区

域淋巴结［5］。而在另一项来自美国的单中心单臂Ⅱ期试验中，采用围手术期

帕博利珠单抗联合mFOLFOX方案治疗潜在可切除的食管癌、食管胃结合部腺癌（a

denocarcinomaoftheesophagogastricjunction，AEG）和胃腺癌，主要研究

终点为病理缓解率则采用肿瘤退缩评分（tumorregressionscore，TRS）：0

和1为完全缓解、基本完全缓解（仅有单个肿瘤细胞或极少肿瘤细胞），2为部

分缓解，3为无缓解［6］。从上述研究的结果看，KEYNOTE-585试验中免疫联合

化疗组pCR率达到12.9%，明显高于对照组的2.0%（P0.001），而DANTE和MA

TTERHORN试验的pCR率更高，分别达到24%、19%，后者的亚组分析结果显示，

当程序性死亡配体1（PD-L1）联合阳性评分（CPS）≥10或错配修复功能缺陷（d

MMR）和高度微卫星不稳定（microsatelliteinstabilityhigh，MSI-H），pCR

率高达33%和63%，在美国的Ⅱ期试验中，TRS0者pCR率为21%（6/29），而≤

2则达到90%（26/29），其结果的差异一方面可能与pCR评定标准和评价机构不

同有关，另一方面也充分体现免疫治疗中的获益人群在晚期和局部进展期胃癌中

基本一致。而在一项国内多中心Ⅲ期围手术期免疫、靶向治疗联合化疗的试验中，

采用了卡瑞丽珠单抗联合阿帕替尼和SOX的治疗方案，2023年欧洲肿瘤内科学

会（ES