外科学总论第7章麻醉.pptVIP

根据注药部位的不同分为：第五节、椎管内麻醉58*蛛网膜下腔阻滞（subarachnoidblock）硬膜外腔阻滞(epiduralblock)腰－硬联合麻醉(combinedspinal-epiduralblock)一、椎管内解剖59脊柱和椎体：脊椎由位于前方的椎体和后方的椎弓组成，中间为椎孔，所有椎孔连接成椎管。有四个生理弯曲。椎体解剖图60脊髓三层被膜软膜（piamater）蛛网膜（arachnoidmater）硬膜（duralmater）三条韧带(Ligaments)脊上韧带、脊间韧带、黄韧带12骶管：是硬膜外腔的一部分脊神经，31对：C8、T12、L5、S5、Co1注意：！穿刺层次：穿刺针经过皮肤，皮下组织、棘上韧带棘间韧带、黄韧带，即进入椎管内的硬膜外腔。如果经过硬脊膜和蛛网膜，即进入蛛网膜下腔。脊髓下端成人终止于L1锥体下缘或L2上缘儿童位置较低，新生儿在L3下缘。二、椎管内麻醉机制及生理63脑脊液量：成人120-150ml，60-70ml于脑室，35-40ml于颅内蛛网膜下腔，25-35ml于脊椎蛛网膜下腔。PH7.4，比重。平卧脑脊液压10cmH2O，侧卧7-17cmH2O，坐位20-30cmH2O。（二）麻醉机理02腰麻机理：直接作用于脊神经根和脊髓表面硬膜外麻醉机理：椎旁阻滞经蛛网膜绒毛阻滞脊神经根、“延迟”的脊麻。01（三）麻醉平面01脊05体04的02神03经06表08布07分（四）椎管内麻醉对生理的影响对呼吸系统的影响：取决于阻滞平面的高度，尤其运动神经被阻滞的范围。但只要膈神经（C3-5)未被阻滞，仍能保持基本肺通气量。2.对循环的影响骶神经被阻滞易发生尿潴留。3迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加，发生恶心呕吐。1肝肾功能可无明显影响。2对其他系统的影响：（二）全麻的维持38目的：合理使用麻醉药物，维持一定的麻醉深度，保证病人生命安全，满足手术需要。维持方法：全凭静脉麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA)吸入麻醉维持静吸复合麻醉维持全麻维持期间应注意的问题39镇静、镇痛、肌松药的合理选择01密切配合手术进程02加强气道管理03防止苏醒延迟04及时处理术中可能出现的问题05乙醚麻醉深度分期：（三）麻醉深度的判断40第一期（镇痛期）：从诱导开始到意识消失。01第二期（兴奋期）：大脑皮层受抑制，皮层下中枢失去控制。此期禁止任何手术。02第三期（手术麻醉期）：皮层下中枢受抑制（4级）。03第四期（延髓麻醉期）：深麻醉期，循环严重抑制。绝对避免04麻醉深度的判断0102临床麻醉深度应综合判断：BIS(bispectralindex)：AEP(auditoryevokedpotential).100－60清醒；60－40意识逐渐消失；40－30适宜的麻醉深度；30以下较深麻醉血压、心率变化、汗腺和泪腺分泌情况、吞咽反射、体动等麻醉深度监测：通用临床麻醉深度判断标准麻醉分期呼吸循环眼征其它浅麻醉期不规则呛咳气道阻力↑喉痉挛血压↑心率↑睫毛反射（-）眼球运动（+）眼睑反射（+）流泪吞咽反射（+）出汗分泌物↑刺激时体动手术麻醉期规律气道阻力↓血压稍低但稳定，手术刺激无改变眼睑反射（-）眼球固定中央刺激时无体动，粘膜分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸↑血压↓对光反射（-）瞳孔散大（四）全麻并发症及处理42反流误吸(countercurrent;aspiration)呼吸道梗阻(airwayobstruction)上呼吸道梗阻：机械性梗阻，舌后坠、分泌物阻塞、喉头水肿等下呼吸道梗阻：气管异物、分泌物、支气管痉挛等01头后仰，托下颌，置入口咽或鼻咽通气道，清理异物，喉头水肿可静脉注射皮质激素或雾化吸入肾上腺素，严重者应行紧急气管切开。喉痉挛可加压给氧，仍不缓解者行环甲膜穿刺和气管插管。上呼吸道梗阻处理：02下呼吸道梗阻处理：检查导管，清理、调整导管；如为支气管痉挛，则应加深麻醉，给于扩张支气管药物和抗过敏药。（四）全麻并发症及处理43通气不足(hypoventilation)1低氧血症(hypoxemia)：吸空气时SpO290％，PaO260mmHg或吸纯氧时PaO290mmHg.2低血压(hypotension)：麻醉期间收缩压下降超过基础值的30%