临床护理记录规范化书写.ppt

【记录要点】6．减轻肛周刺激，保护局部皮肤：指导患者排便后用柔软布巾清洗肛门，保持清洁干燥，局部行湿热敷，然后涂上无菌凡土林或抗生素软膏保护，减轻疼痛，促进愈合。7．饮食指导：指导患者宜进食清淡、少渣、易消化、富有营养的高蛋白、高热量、高维生素和矿物质饮食。根据病情变化给予禁食、流质、半流质、软食等不同饮食，宜少量多餐。免进食生、冷、多糖、多脂肪、可可、巧克力、咖啡、含碳酸的产气饮料，过热、过酸、辛辣等刺激性食物，忌食牛奶和乳制品，以防肠胀气。8．正确留取粪便标本：教会患者正确采集标本的方法和注意点。采集粪便标本要新鲜，不可混人尿液；应选择带脓血和黏液的部分，如无脓血或黏液可就粪便表面不同部位及端采取：一般检查需要留取5－10g粪便；如检查阿米巴原虫时，收集标本前先将便盆加温至37℃左右，保温立即送检；粪便隐血试验前3d，应避免服用铁剂和摄取动物血、肝及大量绿叶蔬菜，以防出现假阳性。常见非规范记录举例17：00患者日间排便6次，为黄色稀水样便，遵医属给生理盐水250ml，左克0．4g静点。原因：缺少对腹泻伴随症状和用药后疗效的观察记录。规范记录方式17：00患者日间排便6次，为黄色稀水样便，无脓血，每次量约150ml，伴脐周隐痛，T38℃，P90次/分，R23次／分，Bp120/80mHg，口唇湿润，皮肤弹性良好，无脐周疼痛；遵医嘱给生理盐水250ml，左克0．4g静点。告知患者进食少渣、低脂易消化的流食，卧床休息，腹部保暖，便后用温水清洗。22：00患者腹痛症状缓解，T37℃,P84次/分,R21次/分,排便一次，为黄色稀便，量约100ml.【记录要点】1．监测记录体温：体温在37．5℃以上，每日测体温4次；采用退热措施后半小时测体温1次。2．详细记录体温异常的早期表现和体征：包括脉搏、呼吸、血压、皮肤颜色出现湿冷、头痛、疲劳、食欲下降等。3．发热的对症处理记录（1）物理降温：给予局部冷疗，如冰毯、冰帽、冰袋等；或全身冷疗，如给予酒精擦浴、温水擦浴、冰水灌肠等。（2）遵医嘱应用药物降温：应用退热药物后应注意观察记录疗效及不良反应，尤其对年老体弱和心血管疾病者应防止出现虚脱和休克现象。4．嘱患者卧床休息：低热者可酌情减少活动适当休息。高热者应绝对卧床休息。保持室温适宜、病室安静及空气清新，减少探视。5．饮食安排：给予清淡、易消化、高热量、高维生素、高蛋白的流食或半流食。高热时鼓励患者多饮水，并观察饮水量、饮食摄取量、尿量及体重的变化。【记录要点】6．口腔护理：根据病情晨起、餐后和睡前协助患者漱口，以减轻口唇干裂、口干、口臭及舌苔过多等现象。7．皮肤护理：擦干汗液，更换衣服及床单，保暖，保持皮肤的清洁、干燥。对长期持续高热者，协助其改变体位，防止压疮、肺炎等并发症的出现。8．氧气吸入：高热伴呼吸困难者给于氧气吸人，氧流量为2～5L／min，记录吸氧效果。9．居室环境：室温18℃－22℃，湿度维持在50％－70％，开窗通风以保持室内空气新鲜和流通，保持环境的安静以避免噪声的刺激，患者有意识障碍、头晕或谵妄的情况，应拉起床档，不让患者单独行走以免跌倒。常见非规范记录举例11：00患者T39．6℃，遵医属给予安痛定2ml、柴胡2ml肌肉注射。11：13患者T38．8℃，开始少量排汗。原因：对发热伴随的重要症状和体征记录不全面，尤其是高热患者，要有生命体征的观察，注意感染中毒性休克的表现。规范记录方式11：20患者T39．6℃，当时P108次／min，R26次／min，Bp110／70mHg，神志清楚，伴有寒战、发冷、呼吸急促，遵医给予安痛定2ml、柴胡2ml肌肉注射，给予保暖并持续低流量氧气吸入，属患者卧床休息，多饮水1500－2000ml。11：24患者T38．8℃，P100次/分，R24次／分，Bp110/70mmHg，寒战、发冷症状消失，呼吸困难好转，开始少量排汗。【记录要点】1．咳嗽、咳痰的时间：如晨起咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症，夜间咳嗽则见于慢性心功能不全和肺结核。2．痰液的量：痰液量反映支气管和肺部的化脓性炎症程度。3．痰液的颜色：正常痰液为白色或灰白色；黄色或黄绿色痰液见于呼吸道化脓性感染、慢性支气管炎；绿色见于黄疸、绿脓杆菌感染；红色或红棕色见于肺炎、肺结核、支气管扩张及肺梗死等；粉红色泡沫痰是急性肺水肿的特殊症状；铁锈色痰为大叶性肺炎的特殊症状等。4．气味：伴有厌氧菌感染时痰有恶臭味，如肺脓肿、支气管扩张、晚期支气管肺癌、肺坏疽等。四、咳嗽咳痰的护理记录【记录要点】5．减轻咳嗽、咳痰程度及咳嗽的护理措施记录：（1）协助患者采取舒适卧位。一般取侧卧屈膝位、半坐卧位或坐位，并注意让脊柱挺直。（2）剧烈、频繁咳嗽