外科重症监护与治疗.pptVIP

病例2患者，女，76岁，因阻塞性黄疸于2001年2月7日在气管内全麻下行胆总管探查术，历时3小时，术中输液1500ml。术毕未完全苏醒，潮气量300ml左右，SpO2在吸氧时达96%，吸空气为80-85%。听诊两肺闻及细湿罗音。诊断？（三）临床表现(1)先驱症状恐惧、苍白、心动过速、血压升高、冷汗(2)间质性肺水肿呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、喘鸣、肺干、湿啰音(3)肺泡性肺水肿严重呼吸困难、咳嗽，粉红泡沫痰晚期：休克、神志模糊,心律失常集中表现：低氧血症，SpO2降低主要发病机制肺血管通透性增加：毒素和炎性因子肺毛细血管压增高：心源性和非心源性胶体渗透压降低：各类低蛋白血症肺间质压下降：腔负压过大肺水肿发展过程肺泡01肺泡02肺毛细血管03肺毛细血管04肺毛细血管05肺间质06肺间质07肺间质08胸部x线表现早期：肺纹理增加间质肿：纹理多、边缘模糊、Kerley线肺泡性肺水肿：边缘模糊、均匀片、结节、粟状阴影肺水肿处理要点降低肺血管静水压提高血浆胶渗压改善肺毛细血管通透性改善低氧血症积极预防感染针对病因和病理生理关键环节处理C.以往健康状况评分肝：肝硬化，门脉高压、出血；肝衰／脑病／昏迷史心血管：Ⅳ级心功能呼吸：慢阻肺、缺氧，高碳酸，RBC增多；肺高压等肾：长期血透免疫：免疫抑制剂、化疗、放疗；大剂激素；晚期肿瘤、艾滋病等评分方法：因慢性病不能手术或急诊手术：5分择期手术者：2分APACHEⅡ总分＝A＋B＋C

分值越高，病情越重将临床监测及处理权重，分值量化治疗评分系统（TISS系统）(1)心搏骤停或电除颤后(48h内)(2)控制呼吸，用或不用PEEP(3)控制呼吸，间断或持续用肌松药(4)食管静脉出血，三腔管压迫止血(5)持续动脉内输液(6)放置肺动脉漂浮导管(7)心房和(或)心室起搏(8)病情不稳定者行血液透析(9)腹膜透析(10)人工低温(11)加压输血(12)抗休克裤(MAST)(13)监测颅内压(14)输血小板(15)引主动脉球囊反搏(IABP)(16)急诊手术(24h内)(17)急性消化道出血灌洗(18)急诊行内镜或纤维支气管镜检查(19)应用血管活性药物(＞1种)4分(1)静脉营养(肾、心、肝衰营养液)(2)备用起搏器(3)胸腔引流(4)IMV或辅助通气(5)应用CPAP治疗(6)经中心静脉输高浓度钾(7)经鼻或口气管内插管(8)无人工气道者行气管内吸引(9)代谢失衡，频繁调整出入量(10)频查血气及出凝血(＞4次/班)(11)频繁成分输血(＞5U/24h)(12)非常规静脉单次注药(13)静滴一种血管活性药物(14)持续静滴抗心律失常药物3分(15)电转复治疗心律失常(16)应用降温毯(17)动脉置管测压(18)48h内快速洋地黄化(19)测定心排出量(20)快速利尿治疗体液超载或脑水肿(21)积极纠正代谢性碱中毒(22)积极纠正代谢性酸中毒(23)紧急胸腔、腹膜后或心包穿刺(24)积极抗凝治疗(最初48h)(25)因容量超负荷行静脉放血(26)静脉应用2种以上抗生素(27)治疗惊厥或代谢性脑病(48h内)(28)复杂性骨牵引监测CVP同时开放2条静脉输液病情稳定者行血液透析48h内的气管切开气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸鼻饲因体液丢失过多行补液治疗静脉化疗每小时记录神经、生命体征频繁更换敷料静滴垂体后叶素(1)监测ECG(2)每小时记录生命体征(3)开放1条静脉输液(4)慢性抗凝治疗(5)常规记录24小时出入量(6)急查血常规(7)按计划间歇静脉用药(8)常规更换敷料(9)常规骨牵引(10)气管切开护理(11)褥疮(12)留置导尿管(13)吸氧治疗(鼻管或面罩)(14)静脉应用抗生素(＜2种(15)胸部物理治疗(16)伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎清创(17)胃肠减压(18)外周静脉营养或脂肪乳剂输人1分怎样通过监测指导治疗？适应症：各类呼吸功能不全低氧血症高或低碳酸血症肺不张肺部感染一、呼吸系统支持(一)氧治疗设想升高PAO2、提高PaO2、缓解低氧血症方法鼻导管、面罩、氧帐气管切开或气管插管给氧注意事项给氧方法及流量与吸入浓度的关系给氧方法鼻导管面罩贮气囊面罩氧流量(L/min)FiO21234560.240.280.320.360.40.4