管路滑脱事件PDCA案例汇报.ppt

**管路滑脱事件PDCA案例汇报分析现状：我科2013年3-5月医疗安全（不良）事件上报登记汇总表 序住院号性别年龄上报时间事件类型事件级别原因分析10571760女602013-03-8器械未造成后果事件-20566385男582013-04-11管路事件未造成后果事件患者认知不够,置入导管数量多、种类多,固定欠合理30578935女642013-04-17管路事件未造成后果事件患者认知不够、护士宣教不到位40580592女642013-04-25跌倒事件未造成后果事件-50579478男712013-05-10管路事件未造成后果事件患者难以耐受，自行拔管60583183男342013-05-10管路事件未造成后果事件患者认知不够70584716男572013-05-14管路事件未造成后果事件患者认知不够，导管固定不牢靠80584539女452013-05-20其它事件未造成后果事件-90585776女612013-05-25管路事件未造成后果事件患者认知不够，护士宣教不够2013年3-5月肝胆外科医疗安全不良事件分布情况医疗安全事件管路事件跌倒事件其他事件合计3月00114月21035月4015合计6129跌倒事件Plan——问题由上述图表可以看出我科存在的问题：3-5月份医疗安全不良事件主要以管路滑脱事件为主，且呈现上升趋势。管路滑脱事件认知因素患者因素其他因素行为因素对管道护理重视不够重视不够难以耐受自行拔管置管时间长护理人员不足评估不到位置入导管数量多种类多Plan阶段原因分析意识不清，躁动不安对管路滑脱预见性差宣教不到位防范措施不到位Plan——目标2013年6月我科质量与安全管理小组开展质量控制管理活动，提出管理质控目标：不断降低管路滑脱不良事件发生率，争取管路滑脱发生率为零。Plan——制定措施，提出行动计划1.护士应严格执行《管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案》2.我科对医护共同指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%3.医护管路滑脱防范措施执行率100%4.科室手术医师不断改进导管（T管、腹腔引流管、胰管、空肠营养管）固定方法，使其逐步到达标准化、规范化实施行动阶段（Do）——护士一、护士长或高年资护师不定期对病区护士进行《管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案》培训并组织考核。?实施行动阶段（Do）——护士二、加强健康宣教?:1）向患者或其家属告知置管的重要性和必要性；?2）交待置管后的注意事项；3）增加宣教频次，不断提高患者对导管滑脱危险的意识。实施行动阶段（Do）——护士三、正确评估病人管路滑脱的危险因素：1）评估导管的长度；2）导管固定是否妥当（如固定不牢靠，可增加体外固定方式）；3）合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班；4）患者因素：依从性，认知性。评估患者管路滑脱危险因素妥善固定悬挂“防管路滑脱”警示标示重点防范加强巡视对患者进行宣教管路滑脱护理流程做好床头交接班实施行动阶段（Do）——护士四、护士对病区内置管病人增加巡视次数，特别是针对留置重要管路（如：T管、胰管、中心静脉置管、胸腔穿刺置管等）的患者。附：实施计划（甘特图）进度内容6月7月8月1W2W3W4W1W2W3W4W1W2W3W4W动员、准备培训材料阶段全员培训阶段督促检查、考核阶段查缺补漏、改进方法、全员掌握阶段实施行动阶段（Do）——医师一、对一些重要管路或需留置时间较久的管路，操作医师在置管时应评估：1、置管位置的合理性？2、管道固定的牢靠程度？实施行动阶段（Do）——医师二、不断改进固定方法，减少因固定不牢所致导管滑脱事件发生。如：1、对T管、腹腔引流管：将引流管与皮肤采取双线缝合2针固定，再用胶布妥善固定。2、空肠造瘘营养管：将导管顺肠管纵轴平置于近端肠壁上，沿导管两旁以细线作浆肌层间断缝合，将导管连同荷包缝合口埋于两侧