《护理学基础》医疗与护理文件-教学课件（非AI生成）.pptx

医疗与护理文件;学习目标;;医疗与护理文件的

记录;一、常用医疗和护理文件的内容;二、医疗和护理文件记录的意义;三、医疗和护理文件的记录原则;三、医疗和护理文件的记录原则;三、医疗和护理文件的记录原则;三、医疗和护理文件的记录原则;三、医疗和护理文件的记录原则;记录举例：;;一、医疗和护理文件的保管要求（1）;住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管

体温单、医嘱单、护理记录单长期保存

门（急）诊病历自最后一次就诊起保存15年；住院病历保存年限不少于30年

病室交班报告本保存1年;有权复印部分病历：

门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料

发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历;二、医疗护理文件的排列顺序;医疗与护理文件

的书写;护士工作流程;体温单

医嘱单

出入液量记录单

特别护理记录单

病室交班报告

护理病历;一、体温单;表18－1体温单（范例）

姓名刘芸科别骨科病区13床号1住院号;（一）眉栏填写（1）;王明;（一）眉栏填写（2）;王明;王明;（一）眉栏填写（3）;王明;用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至14天为止。若在14天内行第二次手术，则停写第一次手术日数，在第二次手术当日以分式表示，依次填写到14天为止;王明;;（二）40－42℃之间填写;王明;王明;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制（1）;·;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制（2）;·;体温曲线的绘制

物理降温半小时后测量的体温以红“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得温度仍与降温前温度相连

体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上英文字母“v”(verified，核实);体温重测的绘制;脉搏曲线的绘???

脉率用红“●”表示，心率用红“○”表示,相邻脉搏/心率用红线相连

脉率与体温值重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。如为肛温，则以“○”在外表示体温，其内是“●”表示脉率;·;脉搏曲线的绘制

如心率超过180次/min以上者，在体温单最高线上，用红笔注明实际次数，相邻的脉搏或心率不连线;脉搏曲线的绘制

脉搏短绌时，同时测心脉率，之间空隙用红笔划直线填满

脉率和心率重叠时，先画脉率再将心率用红圈画于其外，如“⊙”;脉短绌的绘制;呼吸曲线的绘制

也可以用红笔在呼吸栏内以阿拉伯数字表示，免写计量单位，相连两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸应当记录在上方

使用呼吸机的患者以黑笔画;16;（四）底栏填写（1）;;体重：以Kg计算填写，新入院应记，每周记录一次；如病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”

身高：以cm计算填写，新入院应记;血压：以mmHg计算填入，新入院应记，住院者每周至少记一次；一日内连续测量时，上午写在前半格内，下午写在后半格内；术前写在前，术后写在后

其他：作为机动，根据病情需要进行填写，例如记录管路情况，从置管日开始记录;;课堂练习;二、医嘱处理;;（一）医嘱的内容;护理级别;医院常用的外文缩写及中文意译;长期医嘱单

姓名吴浩床号4科别心内科病房12病房住院号366518;（二）医嘱的种类（1）;;临时医嘱：有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次

立即执行：0.1%盐酸肾上腺素1mlHst

临时备用医嘱（sos）：为12小时内有效，病情需要时才执行

执行1次，过期未执行则失效：索米痛0.5gposos

一日内连续用药数次：奎尼丁0.2gq2h×5sos

限定时间内执行：会诊、X线摄片、出院等

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起始;（三）与医嘱相关的表格;长期医嘱：

医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名

护士分别转抄其至各种执行单上，在长期医嘱单上签全名;;;给药时间;临时医嘱：

医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签上全名

立即执行的医嘱，护士执行后在临时医嘱单上注明执行时间并签全名；有限定时间的应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上;临时医嘱单;备用医嘱：

长期备用医嘱

医生开写长期备用医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，签上全名

护士每次执行后在临时医嘱单内记录执行时间，签全名

临时备用医嘱

医生开写临时备用医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，签