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外科补液注意的一些问题惠州市中心人民医院肛肠外科杨家君如何实施肠外营养支持补什么？怎么补？何时开始？术前、术后一样吗？六大营养素补什么？水碳水化合物葡萄糖等氨基酸脂肪维生素水溶性脂溶性矿物质 电解质微量元素超微量元素+额外损失量（胃肠液、发热、气管切开）生理需要量（成人30ml/kg）+已丧失量*1/224小时补液量＝液体：水0102术后72小时内负平衡状态补液量适当增大，维持血容量，维持血压；过多补液，增加组织水肿，适当使用升压药；适当使用胶体，提高渗透压，减轻水肿术后72小时后正平衡状态适当减少补液术后补液量的注意问题提供总热卡50%-60%；应激状态下，碳水化合物的摄取应占总热量的30%-40%；01肿瘤、COPD、糖尿病等特定病理生理状态下碳水化合物的不宜超过总热量的30%。02至少每天100g以预防酮症，以不少于2g/kg/d为好。03葡萄糖的用量及注意问题短时间适度高血糖（）可有效避免低血糖并发症，利大于弊；如果疾病短期内无法得到有效控制，将血糖控制在（6.1-8.9mmol/L)范围较为合适。以减少高血糖所致的各类并发症，改善预后。非糖尿病患者：按1u胰岛素:5g葡萄糖。糖/胰岛素的比例21正常成人基础需要量为0.8-1.0g(0.15g氮)/kg·d。外科病人较为安全的摄入量应为1.5-2g/kg·d。由于食物蛋白质与人体蛋白质组成的差异，摄入的蛋白质不可能全部被利用，故成人每日需要量为60-80g蛋白质。蛋白质谷氨酰胺是肠道粘膜重要的能源物质，是重要的肠道免疫调节物质提倡静脉补充，则可保护粘膜及淋巴组织，维持肠道内分泌型IgA水平，防止或减少细菌移位0102谷氨酰胺能量和必需脂肪酸来源1一般情况下，占总热量20%～35%（1克/千克/天），亚油酸2-7克/天2在一些特殊疾病治疗中，45%以上的热卡由脂肪提供可能有益于3控制血糖（糖尿病）4减少CO2产生（COPD）5静脉输注的最大推荐量为：1.0～1.5g/kg/d6肿瘤患者推荐能量供应：葡萄糖：脂肪=1:17脂肪维生素脂溶性维生素 维生素A 维生素E 维生素D 维生素K水溶性维生素 叶酸 硫胺素 泛酸 维生素B6 生物素 维生素B12 烟酸 维生素C 核黄素维生素A伤口愈合及组织修复维生素C胶原合成，伤口愈合B族维生素代谢，碳水化合物的利用维生素B6蛋白质合成的必要成分叶酸，铁，维生素B12红细胞生成及更新的必要成分维生素E抗氧化蛋白质（不供能） 4kcal/g3碳水化合物 4kcal/g1脂肪 9kcal/g225-30kcal/kg/d热量需求生理情况下 创伤应激条件下脂肪30%脂肪25%蛋白质15%蛋白质25%应激条件下，总热卡需要量增加，三大能源物质比例发生变化。碳水化合物45%碳水化合物60%当存在营养不良时，术前营养支持宜适当高热卡营养支持，一般不超过14天；0102术后宜适当低热卡营养支持。早期进行（术后24—48h内开始）应用时间不应超过5—10天减少蛋白质分解减轻机体代谢负担，减少代谢并发症低热卡营养支持的特点碳水化合物≤200g/d减少或避免糖异生过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，增加肺负担氨基酸1.2~1.5g/kg.d低热卡营养支持的方法术后何时开始用营养支持术后第一天手术24小时内不宜进行OxygenconsumptionTime(d)Trauma(surgery)EbbFlowRecoveryNecrobiosisanddeath01234CuthbertsonDP,Post-shockmetabolicresponse.Lancet1942创伤反应以低分解代谢、低合成代谢、低血容量为特征，持续时间大约12-24h。此期的核心工作是维持生命体征稳定，是复苏，而不是营养支持。0102退潮期01涨潮期02特征为高合成代谢与高分解代谢并存，分解代谢合成代谢。持续时间大约3-5d。03此时发挥作用最大的三个分解代谢激素为儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素，他们分泌急剧增加，炎症介质大量释放，引起机体一系列代谢性改变。04临床上表现为“六高一低”，即体温↑、心率↑、呼吸↑、代谢↑、血糖↑、白细胞↑、体重↓。05开始营养支持