药源性肾脏疾病.pptVIP

第二节

药源性肾脏疾病随着各种化学药品的不断问世及各种抗菌药物的广泛应用或药物的滥用致使药物引起的急、慢性肾衰的报道日益增多。概述肾脏是体内药物代谢与排泄的重要器官，这也是肾脏易发生药源性损害的重要因素之一。药物所致急性肾衰(ARF)约占34.2%。在老年人，原有肾脏病者发生率更高。01临床医生对药物所致的肾损害认识不足、某些药物所致的肾病变常缺乏特征性的临床表现以及肾脏有巨大的储备能力，致使药源性肾损害不易早发现，常将药物的中毒症状误认为尿毒症的症状,造成延误诊治甚至发展为不可逆的肾功能衰竭而致死。02因此如何正确合理地用药，避免毒副作用，减少药源性肾病变的发生，使药物达到治疗的目的至关重要。让临床医生了解药源性损害的原因,发病机理及相关药物，掌握药物性肾损害的临床表现及防治措施非常重要。药物为什么容易引起肾损害?

原因与肾脏的解剖和生理特点有关：

肾脏血流量大约占心搏出量的1/4，是接受循环血流灌注最多的脏器，因而通过肾脏的药物量也相对较多。

肾脏毛细血管丰富肾脏具有极为丰富的毛细血管，容易发生抗原抗体复合物沉积，产生过敏性血管炎。近端小管的重吸收和分泌功能可对多种药物分泌和重吸收。肾髓质的逆流倍增作用使髓质和乳头部药物浓度显著增高，在一些药物性肾损害中可出现肾乳头坏死。肾小管在酸化过程中的pH改变可影响某些药物的溶解度，导致其在肾内沉积，损害肾小管。肾脏浓缩尿液使小管内溶液浓度增高，药物与小管上皮细胞表面接触造成损伤。01当药物排泄时，肾脏多种酶的活性被抑制或灭活。02肾血管收缩和肾血流量减少01非类固醇类抗炎药抑制前列腺素的合成，PGE2等生成减少，因而肾血管扩张作用减弱，使肾血流量和肾小球滤过率下降。在肾功能轻度损伤、脱水、肝功能不完全等情况下，易发生急性肾功能不全，但一般多为可逆性。02药物性肾损害的发生机制卡托普利等血管紧张素转换酶抑制剂对出球小动脉有较强的扩张作用，可使肾小球滤过率下降。当双侧肾动脉狭窄时，增高的血管紧张素Ⅱ对出球小动脉收缩作用增强是维持肾小球滤过率的重要条件，而转换酶抑制剂则解除血管紧张素Ⅱ对出球小动脉的收缩作用，故可致肾小球滤过率急剧下降，通过这一机制可引起急性肾衰。肾小管上皮直接受损：①肾小管上皮细胞内磷脂酶抑制，引起溶酶体髓样变，致细胞损伤及坏死（氨基糖甙类可引起）。②肾小管上皮细胞内溶酶体酶及溶酶体释放，致其他细胞器受损及细胞坏死；③肾小管上皮细胞内线粒体功能受抑制，造成细胞呼吸窘迫和损伤（某些头孢菌素可引起）；④肾小管上皮细胞钙蓄积（如氨基糖甙类）；⑤自由基引起的损害；⑥Na+-K+-ATP酶受损。免疫机制的激活：药物分子引起Ⅳ型变态反应或IgE介导的变态反应，可引起急性间质性肾炎。药物分子引起的Ⅱ型变态反应可引起免疫复合物性肾小球肾炎。免疫复合物性损害也可致慢性间质性肾炎。01代谢障碍或毒性代谢产物致肾损害：某些慢性间质性肾炎的发病与此关。02梗阻：如磺胺、MTX等所引起的急性肾衰。03引起肾损害的常用药物及其机制抗感染药物几乎所有类别的抗感染药物都有可能造成肾损害，而且几乎所有类别的抗感染药物都有导致急性间质性肾炎的报道，但最常见的导致急性间质性肾炎的药物还是β-内酰胺类，其它包括头孢类、抗结核药异烟肼和利福平等。抗感染药所致肾损害还可以表现为急性肾小管坏死，代表药物有氨基糖甙类、万古霉素、抗真菌药物两性霉素等。值得一提的是，抗乙肝病毒药阿德福韦、抗巨细胞病毒药西多福韦、抗HIV药替诺福韦都有致急性肾小管坏死的报道。01磺胺的乙酰化代谢产物可能堵塞肾小管，造成急性肾衰竭，同样机制致病的还有抗病毒药物无环鸟苷、茚地那韦等。02抗感染药物还可引起肾小球疾病，如青霉素可以引起肾小球轻微病变、局灶增生或新月体肾炎，利福平也可能引起新月体肾炎。两性霉素还可以通过收缩肾小球入球及出球小动脉，引起肾血流量及肾小球滤过率(GFR)下降，导致急或慢性肾功能衰竭。非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药可以通过多种方式造成肾损害，如减弱前列腺素介导的舒血管反应、减少肾灌注、缺血性急性肾小管坏死、过敏性急性间质性肾炎、肾小球微小病变、急性肾乳头坏死、肾乳头硬化等。非甾体类抗炎药引起的过敏性间质性肾炎与B内酰胺类抗生素所致者大不相同，用药时间和潜伏期往往较长，全身过敏表现常不明显，病理上炎性浸润不明显。近年来新型非甾体类抗炎药COX一2抑制剂虽然胃肠道不良反应较传统药物减少，但是因为COX-2在肾脏应激时可以促进舒血管的前列腺素合成，所以COX-2抑制剂并没有减少肾脏损害的发生。降尿酸药别嘌呤醇可能诱发过敏性间质性肾炎，苯溴马隆等促尿酸排泄