肝硬化腹水的治疗指南.pptVIP

穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约15cm处，避免损伤肿大的肝脏或脾脏。并发症：主要是腹部血肿，发生率1％，但很少危及生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见（1/1000）。凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹水的患者都有凝血酶原时间的延长和不同程度的血小板减少。严重的血小板减少（40000）可输单采血小板以减少出血风险。腹腔穿刺腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠管阻塞。通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜的穿刺孔不重叠，防止渗漏。腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周围缝合（最好荷包缝线）。020103腹穿步骤中性粒细胞计数SBP01培养02蛋白SA-AG03淀粉酶04细胞学05腹水检查自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。腹水中性粒细胞计数250/mm3（0.25×109/L），排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。肝硬化腹水的红细胞计数通常1000/mm3，2％的肝硬化腹水有血性腹水（50,000/mm3），其中30％患肝细胞癌，50％无明确病因。腹水细胞计数革兰染色没有用处。01抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约50％。02腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性率为72-90％，而普通消毒容器培养阳性率仅为40％。03腹水培养01通常认为心衰引起的腹水是漏出液而事实上却很少是这样。02腹水蛋白25g/l患者高达30％患肝硬化。03同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。渗出液和漏出液（25g/l和25g/l）腹水蛋白腹水渗出液和漏出液的鉴别渗出液Exudate漏出液Transudate病因外观凝固性李氏试验炎症性、恶性肿瘤混浊常自行凝固阳性门脉高压、心源性澄清一般不凝固阴性蛋白质定量细菌?25g/l感染者可找到细菌25g/l无致病菌存在细胞数/mm3500100腹水蛋白血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％。SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度SA-AG≥11g/lSA-AG＜11g/l肝硬化心衰肾病综合征恶性肿瘤胰腺炎结核腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水。01怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶。02腹水淀粉酶017％的腹水细胞学检查阳性。02细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90％。03并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。腹水细胞学检查01卧床休息限钠限水020304利尿剂的使用利尿治疗中低钠血症的处理治疗性腹穿经颈静脉肝内门体分流（TIPS）0506治疗在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。通常并不推荐用于无并发症的腹水。卧床休息一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用的抗生素通常每克含钠，环丙沙星每200ml（400mg）含30mmol钠。限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d（5.2g盐）。原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况，如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容。对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常钠盐。010203限钠限水没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。大部分专家主张：无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处。腹水伴低钠血症者应限制水的摄入。低钠血症主张扩充血容量以抑制ADH的分泌。（参见－利尿治疗中低钠血症的处理）特异性加压素2受体拮抗剂－稀释性低钠血症在等待肝移植患者中，避免严重的低钠血症很重要，因术中液体复苏过程中会增加中心性脑桥髓鞘溶解的危险。有效血容量↓ADH分泌↑自由水清除率↓稀释性低钠血症+限水螺内酯（安体舒通）呋塞米（速尿）布美他尼阿米洛利利尿剂螺内酯（安体舒通）醛固酮受体拮抗剂，作用于远端肾小管，排钠保钾。它是肝硬化腹水的初始治疗药物。初始剂量为100mg/d，可逐渐加量至400mg/d。利钠效果要3-5天起效。比襻利尿剂如呋塞米利钠和利尿效果好。副作用：大多数副作用与抗雄激素的作用有关。如男性性欲下降、阳痿、乳房发育和女性月经不规则。亲水性的坎