XX省X市中医院设备咨询报名文件格式（2024年）.doc

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正（副）本

致：XX省X市中医院

设

备

咨

询

文

件

?

项目名称：

品牌：

响应供应商名称：

日期：年月日

目录

序号

内容

页码

1

设备咨询响应函

2

报价一览表

3

设备相关耗材报价

4

配置清单

5

设备参数

6

设备注册寿命或说明书规定使用年限

7

法定代表人授权书

8

响应供应商关于无重大违法记录书面声明函

9

供应商资格证明文件

10

货物制造商资格证明文件

11

国内三甲医院客户名单及其同型号设备的合同复印件或中标通知书

12

其他证明文件

13

产品彩页

一、设备咨询响应函

致：XX省X市中医院

（响应供应商名称）系中华人民共和国合

法企业，我方就参加本次投标有关事项郑重声明如下：

一、我方完全理解并接受设备咨询公告所有要求。

二、我方提交的所有响应文件、资料都是准确和真实的，如有虚假或隐

瞒，我方愿意承担一切法律责任。

三、我方承诺，不管是设备咨询，还是以后院内采购、院内招标、政府采

购等方式与医院有业务往来，所有设备、器械等价格不高于江西省医用设

备及耗材采购监管平台的必威体育精装版出的设备参考价（即江西省设备限价）。

四、我方承诺，以后的设备采购价不高于此次设备咨询结果，设备性能参数、

配置、维保不低于此次设备咨询结果。

五、与此次设备咨询相关一切正式往来信函请寄：

地址：传真：

电话：电子邮件：

法定代表人（或被授权人（签字）：________________

响应供应商名称（公章）

年月日

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二、响应货物报价一览表

?响应供应商（公章）???????????????????????????????????????单位：元

货物名称

品牌型号

数量及单位

单价

总价

保修期限

设备注册寿命或说明书规定使用年限

制造商名称

医疗器械注册证号

法定代表人或被授权人（签字）：_______________?????????

联系人及电话：_______________________________

设备制造商技术支持联系人及电话：_______________________________

?时间：?年月日

注:“设备注册寿命或说明书规定使用年限”指机器设计或注册时确定的机器使用期限，提供说明书或机身铭牌截图证明。

试剂、耗材及常用易损件报价（提供江西省省标及赣州市市标中标价、中标编号，以及其他三甲医院供货发票复印件等）

四、设备咨询设备配置清单

序号

名称

型号

数量

备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

五、设备参数（重点参数或独有参数请标出）

设备注册寿命或说明书规定使用年限证明资料

如：

七、法定代表人授权书（非法人代表参与投标时提供）

致:XX省X市中医院

（响应供应商法定代表人名称）是（响应供应商名称）的法定代表人，特授权（被授权人姓名及身份证代码）表代表我单位全权办理上述项目的设备咨询、投标、谈判、签约等具体工作，并签署全部有关文件、协议及合同。我单位对被授权人的签字负全部责任。在撤消授权的书面通知以前，本授权书一直有效。被授权人在授权书有效期内签署的所有文件不因授权的撤消而失效。

被授权人签字：_______________法定代表人签字：_______________

响应供应商名称（公章）

年月日

粘贴法人身份证明（复印件正、反两面）

粘贴被授权人身份证明（复印件正、反两面）

八、响应供应商关于无重大违法记录书面声明函

致：XX省X市中医院

我公司在参加本次政府采购活动前三年内，在经营活动中没有因违法经营受到刑事处罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等重大违法记录。

特此声明。

法定代表人或被授权人（签字）：_______________