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第七节膀胱肿瘤

?第七节膀胱肿瘤

膀胱肿瘤中约95％来源于膀胱上皮，少数来源于间叶组织，如纤维组织和肌组织等。膀胱的上皮性肿瘤中绝大多数为恶性，只有少数为良性，包括乳头状瘤、移行细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌。其中以移行细胞癌最常见。

一、膀胱移行细胞乳头状瘤

膀胱移行细胞乳头状瘤（transitionalcellpapilloma）可发生于膀胱粘膜的任何部位，但以膀胱侧壁和三角区最多见。临床上主要表现为无痛性血尿。膀胱乳头状瘤切除后易复发，与低度恶性的乳头状癌难以区别。真正良性的乳头状瘤很少见，在膀胱乳头状肿瘤中仅约占1％～2％。

病理变化

乳头状瘤可为单发性或多发性，一般体积较小，约0.5～2.0cm，在膀胱粘膜表面形成乳头状突起。有时乳头细长呈绒毛状或分支状，有蒂与膀胱粘膜相连。细长的乳头漂浮于尿液内，易折断脱落，引起血尿。

镜下可见膀胱粘膜移行上皮增生形成乳头状突起。乳头表面被覆上皮与正常膀胱移行上皮非常相似（图12-31）。细胞大小、排列都很整齐，似正常分化。乳头轴心的间质纤细，由少量纤维结缔组织构成，其中含有少数薄壁毛细血管，并有少量炎性细胞浸润。

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图12-31膀胱移行细胞乳头状瘤

瘤组织呈乳头状，表面被覆上皮与正常移行上皮相似，细胞大小和排列整齐

膀胱乳头状瘤虽然分化程度高，但手术切除后容易复发，并且随着复发次数增加，分化程度降低，容易发生癌变。因此有人主张把膀胱乳头状瘤看作低度恶性乳头状癌，而称之为移行细胞乳头状癌Ⅰ级。

二、膀胱癌

膀胱癌是泌尿道肿瘤中最多见的。多发生于40～60岁之间，男性比女性多3倍。

病理变化

膀胱癌因多发生于膀胱侧壁和三角区近输尿管开口处，故易阻塞输尿管口引起肾盂积水和肾盂肾炎。肿瘤可为单发性或多发性，大小不等，从数毫米至数厘米。外观呈乳头状或扁平。乳头状癌在膀胱粘膜表面形成乳头状突起，有蒂与膀胱粘膜相连，有时呈息肉状或菜花状。分化不好，恶性程度较高的肿瘤多无蒂，基底宽，突出于粘膜表面，并向壁内作不同程度的浸润。有些肿瘤不形成突起，表现为膀胱粘膜局部增厚呈扁平斑块状。这种类型早期可局限于粘膜内，但多数浸润至粘膜下，其恶性程度往往比乳头状癌高，表现可有溃疡形成、出血和伴发感染。

根据组织学类型可将膀胱癌分为移行细胞癌、鳞状细胞癌和腺癌，有些为混合性。其中以移行细胞癌为最常见，腺癌很少见。

1．移行细胞癌（transitionalcellcarcinoma）约占膀胱癌的90％，分化程度不同，包括从分化良好的乳头状非浸润性癌到高度未分化的浸润性癌。其中约70％为分化良好的乳头状癌，25％～30％为分化程度不同的浸润性癌。根据癌细胞分化程度不同，将移行细胞癌分为三级。

（1）移行细胞癌Ⅰ级：癌组织呈乳头状，乳头表面被覆的移行上皮较厚，细胞层次较多，缺乏从底层到表层由柱状细胞到扁平细胞逐渐分化的现象。细胞核大小不甚一致，有些较大染色较深。核分裂像可见，有的局部区域稍多，且不限于基底层（图12-32）。有些癌细胞可浸润固有膜。

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图12-32膀胱移行细胞癌Ⅰ级

肿瘤乳头状，被覆上皮细胞层次增多，部分排列不整齐，核大小不甚一致×260

（2）移行细胞癌Ⅱ级：肿瘤呈乳头状、菜花状或扁平无蒂，表面常有坏死和溃疡形成。镜下，部分癌组织仍保持乳头状结构，但多不规则，并有许多实体癌巢。癌细胞大小不一，排列紊乱，极性消失，常有癌巨细胞形成。核大小不等，染色深，核分裂像较多（图12-33）。癌组织常浸润至上皮下组织，甚至可达肌层。

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图12-33膀胱移行细胞癌Ⅱ级

癌组织呈乳头状，细胞层次显著增多，大小、形状不一，排列紊乱，核分裂像较多×272

（3）移行细胞癌Ⅲ级：部分为菜花状，底宽无蒂，或为扁平的斑块，表面常有坏死和溃疡形成。癌细胞高度未化化；细胞大小、形态不一，排列紊乱（图12-34）。很少或无乳头状结构，有的形成不规则的癌巢，有的分散。常有多数瘤巨细胞。核形状不规则，染色深，核分裂像很多，并有多数不典型的病理性核分裂像。癌组织常浸润到膀胱壁肌层深部，并可穿过膀胱壁浸润到邻近器官，如前列腺、精囊、子宫和腹膜后组织等。

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图12-34膀胱移行细胞癌Ⅲ级

癌细胞分化不良，失去移行上皮的特征，癌细胞大小、形状不规则，排列紊乱，核分裂像多见×164

各级膀胱移行细胞癌以及乳头状瘤都有复发倾向，并且复发的肿瘤分化往往更不成熟。有些分化不好的移行细胞癌部分可有鳞状化生，生长较快，预后较差。

2．鳞状细胞癌（squamouscellcarcinoma）较少见，约占膀胱癌的5％，常在膀胱移行上皮鳞状化生的基础上发生。许多病人有慢性炎症合并粘膜白斑。鳞状细胞癌有时可形成肿块突出表面，多数为浸润性，表面常有坏死和