中西医结合内科临床研究.ppt

中西医结合内科临床研究冠心病稳定型心绞痛概念稳定性心绞痛相当长的一段时间内病情比较稳定心绞痛发生的频率持续时间诱因缓解方式均相当固定的一类冠心病“胸痹”、“心痛”、“厥心痛”临床特点前胸阵发性的压榨性疼痛主要位于胸骨体上段或中段后并可放射至心前区左上肢尺侧面也可放射至右臂和两臂的外侧面或颈与下颌部持续数分钟经休息或舌下含服硝酸甘油后可缓解稳定性含义病情稳定冠状动脉粥样硬化斑块稳定无溃疡无破裂无夹层无血栓形成中医病因病机不荣则痛+不通则痛初期多为实寒凝、气滞、痰浊、血瘀等病变致心脉痹阻晚期多为虚心气、心阳、心阴不足或脏腑功能失调致心脉失养辨证分型（1）心血瘀阻（2）气滞心胸（3）痰浊痹阻（4）寒凝心脉（5）气阴两虚（6）心肾阴虚（7）心肾阳虚（8）气虚痰瘀发病机制稳定性心绞痛的病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块所致的固定性狭窄在心肌缺血、缺氧时心肌内聚积了大量致痛物质，如丙酮酸、乳酸、磷酸等酸性物质，腺苷、缓激肽、5—羟色胺等多肽、组胺，还有氢离子、钾离子等作用于心脏内交感神经的传人末梢而产生痛觉冲动传到脊髓胸颈段，再上行通过丘脑传到大脑皮层而产生疼痛其中在因为个体体内内源性吗啡样的物质水平及心理精神因素的影响会产生不同的痛阈值因此即使相同程度的缺血刺激会引起程度差别很大的体验，有的甚至无任何症状临床表现心绞痛的主要临床表现为发作性胸痛，同时可伴有胸闷不适等有的病人则无胸痛，而与活动相关的其他诸多不适症状极度疲乏呼吸困难胸闷心绞痛的同等症状临床表现心绞痛的典型症状包括6个方面的内容疼痛的部位疼痛的性质疼痛的持续时间疼痛的诱发因素疼痛的缓解方式疼痛的伴随症状临床表现典型部位胸骨体上段或中段之后可波及心前区，约有自己拳头和手掌大小界线不很清楚，可偏左或偏右，很少超过乳头线之外临床表现不典型的发生于胸部以外以上腹疼痛或不适相对多见其次为上肢、颈部、咽部、颌骨和牙齿等部位疼痛的部位一般相对固定近一半病人发作时可出现放射痛，以向左肩、左臂和手指内侧放射最常见此外也可向上放射到颈部、咽部、下颌骨、牙齿、面颊及头部向下放射到上腹部，少数也可放射到臀部及双腿，向后放射至左肩胛骨；向右放射至右肩、右臂及手指内侧临床表现典型的胸痛紧缩或压迫样感觉或绞榨样常伴有焦虑或濒死的恐惧感临床表现不典型症状烧灼样或钝痛很少为针刺样、刀扎样或抓痛等尖锐性疼痛疼痛呈现出来势较慢、去势快的特点多数人发作后无任何不适，并可恢复疼前的活动临床表现最常见的诱发因素体力活动运动脑力劳动情绪激动其他的诱发因素饱食用力排便寒冷大量吸烟心动过速的休克等临床表现持续时间。一般不超过3-5min，很少超过15min，疼痛持续时间短至数秒钟缓解方式。中断活动或舌下含服硝酸甘油能在数分钟之内缓解伴随症状。可伴有胸闷、气短、疲倦及衰弱之症状，有时甚至心绞痛的症状被这些非特异症状所掩盖急性发作期治疗发作时应立即休息，一般患者在停止活动后，症状可以缓解。比较重的发作，可使用硝酸酯类药物如舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg1-2分钟即开始起作用约半小时后作用消失第一次用药时，为避免低血压，患者应平卧片刻必要时予以吸氧缓解期治疗应尽量避免诱发因素如过度的活动情绪激动暴饮暴食要注意保暖进食适量少食油腻饮食禁烟禁酒缓解期治疗合理安排日常生活及工作放松心态，不抱精神压力保持适当的体力活动积极防治治疗高血压、高脂血症、糖尿病、贫血、甲状腺功能亢进等相关疾病规律服药，定时复诊，不适随诊预后改善服用抗血小板聚集药物，如阿司匹林所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用其主要不良反应为胃肠道出血及过敏不能耐受阿司匹林的患者，可改用波立维、泰嘉等，即硫酸氢氯吡格雷作为替代治疗。预后改善服用β受体阻滞剂推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂调脂治疗他汀类药能有效降低胆固醇以及LDL,并因此降低心血管事件他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定抗炎作用预后改善血管紧张素转换酶抑制剂ACEI类药物能降低心血管死亡、心肌梗死、卒中的风险所有冠心病患者均能从治疗中获益,但低危患者获益可能较小，故需综合衡量治疗的花费以及不良作用风险后给予预后改善必要时可行PCI外科治疗主动脉一冠状动脉旁路移植手术CABG或内乳动脉远端一冠状动脉吻合术诊治要点对于怀疑心绞痛的病人根据年龄、性别、病史特点、非创伤性检查和创伤性的检查方法，可确立诊断。慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素