化脓性脑膜炎的临床研究进展.pptVIP

化脓性脑膜炎（化脑）是常见的严重颅内感染疾病。尽管目前医疗水平不断提高，但小儿化脑的病死率和神经系统后遗症的发生率仍然高达5%～10%和15%～20%（在新生儿及小婴儿可达30%）。因此，化脑仍是全世界导致儿童死亡及后遗症发生的重要原因本文对近年来儿童化脑的流行病学变化、抗生素选择、细菌耐药性、地塞米松的使用和后遗症等方面的新认识作一回顾12一、概述在发达国家，新生儿化脑的主要病原菌仍是B群链球菌（GBS），其次为革兰阴性肠杆菌。在发展中国家，虽然革兰阴性肠杆菌及金葡菌仍是主要致病菌，但GBS脑膜炎的发病率也在逐渐增加对于婴儿和小儿，近年化脑的流行病学有了较大变化。在主要致病菌即流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎萘瑟菌中，流感嗜血杆菌脑膜炎的发病率有了明显下降，其原因在于Hib结合疫苗在许多发达国家的推广，使Hib脑膜炎的发病率减少了99%12一、流行病学研究进展大部分学者认为，现在发达国家的病原菌也以肺炎链球菌为主了，但也有个别的研究发现脑膜炎萘瑟菌引起的脑膜炎发病率高于肺炎链球菌01尽管如此，从全世界范围来看，Hib仍是儿童化脑的重要病原菌之一，因为该疫苗只在20多个发达国家得到常规接种，而在众多的发展中国家因为经济方面的限制没有得到推广，故全球Hib脑膜炎的发病率只下降了6%02一、流行病学研究进展1传统观点认为亚洲儿童Hib感染的发生率较低，但有作者通过对18个亚洲国家的文献进行综合分析，发现在2000多例亚洲患儿中，Hib是儿童化脑的最主要病原菌，目前这个观点尚未得到进一步证实2此外，美国自2000年批准对婴儿常规使用一种7价的肺炎链球菌结合疫苗后，其国内侵袭性肺炎链球菌感染性疾病减少了90%，如该疫苗能得到广泛的应用，也许会对全世界儿童化脑的流行病学产生新的影响3对于大于5岁的儿童，肺炎链球菌和脑膜炎萘瑟菌仍是化脑最主要的病原菌一、流行病学研究进展抗生素的选择化脑抗生素选择遵循的原则：①对病原菌敏感；②在CSF中浓度高；③能快速杀菌达到无菌化新生儿的传统经验性用药为氨苄西林加一种氨基糖苷类抗生素。由于氨基糖苷类可引起肾脏和听力损害，且已有耐氨基糖苷类革兰阴性肠杆菌的出现，在美国等国家现在选用氨苄西林加头孢噻肟。头孢曲松可能会影响胆红素和白蛋白的结合，并且对肠道菌群也有抑制作用，因此不推荐新生儿使用0102二、治疗进展对于1月的患儿，广谱的第三代头孢菌素是最合适的经验性选择，它们使用安全，对常见的化脑病原菌杀菌活性强，且在CSF中浓度高目前，全世界关于耐药性肺炎链球菌的报道逐渐增加，全球有25%～40%的肺炎链球菌菌株对青霉素耐药，另一个临床试验中，有31%的肺炎链球菌对青霉素耐药，16%对头孢曲松耐药抗生素的选择二、治疗进展因此，尽管大部分化脑患儿均适于上述经验性治疗，但随着肺炎链球菌脑膜炎的相对发病比例的增加及其耐药菌株的增加，这种传统治疗方案的可靠性下降了美国儿科学会感染性疾病分会在2000年推荐，对于年龄大于1月的确诊或可疑的化脑患儿，经验性用药方案为万古霉素加头孢噻肟或头孢曲松。美国、荷兰等国家已经开始使用这种治疗方案抗生素的选择二、治疗进展抗生素的选择目前认为，万古霉素对耐药性肺炎链球菌的治疗效果是可靠的，并且有试验证明早期加用万古霉素治疗的患儿，即使感染的是耐β内酰胺酶的肺炎链球菌，其CSF中也不存在灭菌延迟虽然现在还没有关于万古霉素治疗多耐药性肺炎链球菌失败的病例报道，但是在个别的体外及体内试验中已经分离出了对万古霉素具有耐受性的肺炎链球菌菌株，所谓耐受性即能够被万古霉素抑制，但不能被杀灭0102二、治疗进展而且，在美国、南非已经出现了对青霉素不敏感的脑膜炎萘瑟菌菌株，因此新的抗生素正在被进一步开发氟喹喏酮类抗生素，如曲伐沙星、加替沙星和莫西沙星对多耐药性的肺炎球菌具有潜在的效果，因其具有较强的杀菌活性和较高的CSF浓度，即使在使用了地塞米松后也是如此抗生素的选择二、治疗进展二、治疗进展抗生素的选择研究显示曲伐沙星对肺炎球菌，包括多耐药菌株的抗菌活性高（MIC90=0.125μgPmL），并且它对流感嗜血杆菌（MIC90=0.03μgPmL）和脑膜炎萘瑟菌（MIC90=0.008μgPmL）杀菌活性也很强，对血脑屏障的渗透性很好，即使是对没有炎症的脑膜也是如此，其在CSF中的浓度大于血清浓度的25%抗生素的选择一个随机试验证明，曲伐沙星与头孢曲松加或不加万古霉素治疗化脑患儿的效果是等同的，两个治疗组的细菌杀灭率、治愈率、严重后遗症发生率和死亡率在治疗结束及随访时都是相似的但是，在这个试验中也出现了一例不明原因的肝损害患儿，因此，在正式应用于临床前，氟喹诺酮抗生素的使用安全性