2021重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识(全文).doc

2021重症病人胃肠功能障碍肠内营养专家共识（全文）

摘要

重症病人早期肠内营养至关重要，然而其临床实践仍充满挑战。中国腹腔重症协作组9家医院25位专家，针对重症病人胃肠功能障碍的病因及评估、早期肠内营养实施策略，以及各种临床实践中的具体方案进行讨论，并提出18项临床最为关注的问题，综合循证医学证据及临床经验，最终制订该共识，旨在为临床医师提供参考及指导，以期改善病人预后。

目前重症病人营养支持治疗相关指南及共识推荐危重症病人入住ICU24~48h内尽早启动肠内营养［1,2］。肠内营养有助于营养胃肠黏膜，增强神经内分泌功能，有益于保留肠道黏膜屏障功能和免疫功能。早期肠内营养与降低感染率，加速伤口愈合，缩短机械通气时间、ICU住院时间和总体住院时间，以及降低病死率有关［1,2,3,4］。然而在临床实践中，由于ICU病人的个体差异性较大，不同病种或病程病人胃肠功能受损程度不同、对肠内营养的耐受性差异很大，胃肠功能障碍重症病人开展肠内营养支持治疗仍充满挑战。因此，中国腹腔重症协作组9家医院25位专家，针对胃肠功能障碍重症病人如何评估、实施肠内营养，讨论并提出18项临床最关注的问题。

首先每位专家成员选择1~2个条目，综合循证医学证据以及临床经验给出相关建议，形成共识初稿。然后通过电子问卷形式将共识初稿发给25位专家，专家根据共识条目的理论依据、科学性、创新性、可行性等特征综合评分。综合评分以1~10分计分，其中1~4分为不推荐，5~7分为弱推荐，8~10分为推荐。最后统计分析25位专家的评分，确定各条目的推荐强度，最终形成共识。

胃肠功能障碍的基础概念与评估

（一）胃肠功能障碍的定义与分级

胃肠功能主要包括消化吸收功能、黏膜屏障功能、内分泌功能及免疫功能等，其中消化功能包括胃液、胰液、胆汁和肠液的化学性消化及胃肠运动的机械性消化作用。临床上胃肠运动功能障碍与胃肠屏障功能障碍是危重症病人常见的两大主要障碍［5］。危重病人胃肠运动功能障碍率高达60%［5］。其临床表现包括胃食管反流（有或无吸入性肺炎）肠鸣音消失或改变、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、胃排空延迟、肠内喂养不耐受、肠梗阻等，其中胃排空延迟与肠内喂养不耐受是最具代表性的临床表现。胃肠屏障功能障碍的临床表现包括胃肠黏膜应激性病变（stressrelatedmucosaldisease，SRMD）胃肠出血、肠道细菌移位、脓毒症、MODS等［6］。

胃肠功能障碍的分级有多种标准。根据2012年欧洲重症医学协会腹部疾病工作组（ESICM-WGAP）制定和颁布的《急性胃肠损伤的定义与分级诊疗建议》，目前急性胃肠损伤（acutegastrointestinalinjury，AGI）定义为由于重症病人急性疾病本身导致的胃肠功能障碍，根据严重性进行分级［7］。见表1。

表1

急性胃肠损伤的定义与分级

近年床旁超声检查由于其便利性及普及性逐渐被用于重症病人的日常评估。在胃肠功能障碍领域中，有研究者设计评分系统探索其在评估重症病人胃肠功能损伤情况及预测喂养不耐受等方面的作用，如急性胃肠损伤超声（acutegastrointestinalinjuryultrasonography，AGIUS）检查评分、胃肠泌尿系统损伤超声（gastrointestinalandurinarytractsono-graphyultrasound，GUTS）检查评分等，研究结果显示：两种评分系统评估及预测效果良好，但仍需更多的研究结果佐证及优化［8,9］。下面以AGIUS评分为例，通过床旁超声检查的客观数据评估病人胃肠功能。见表2。

表2

急性胃肠损伤超声检查评分

推荐意见1：临床最常用的胃肠功能障碍定义与分级标准为AGI分级。AGI根据临床表现分为4级，较为主观。更为客观的有超声评分系统，如AGIUS评分、GUTS评分等，可用于评估重症病人胃肠功能损伤情况及预测喂养不耐受。［推荐强度：（8.47±1.42）分］

（二）胃肠功能障碍的常见原因

肠神经系统中的肠神经胶质细胞对胃肠功能的影响越来越受到关注［10］。有研究结果显示：在肠道炎症过程中（如炎症性肠炎、大肠杆菌感染），肠神经胶质细胞数目减少或变性，转化为反应型肠神经胶质细胞表型，破坏肠神经胶质细胞神经介质传递的网络结构，肠神经元轴突变性、坏死，引起胃肠功能障碍［11］。

胃肠运动功能受多种因素影响［12］。见表3。腹部外科手术打击对胃肠运动功能影响最直接，有研究结果显示：90%的腹部手术会发生术后肠梗阻［13］。术后胃肠功能障碍是由手术应激导致的胃肠功能紊乱，与手术方式、手术操作、内环境紊乱、麻醉或镇痛因素、血流灌注、炎性反应及神经内分泌等因素有关［14］。此外，重症病人常接受阿片类药物行镇痛治疗，可直接影响胃肠道动力。过量液体复