XX省X市中医院设备相关信息咨询报名文件格式（2024年）.doc

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致：XX省X市中医院

设

备

相

关

信

息

咨

询

文

件

?项目名称：

品牌：

响应供应商名称：

日期：年月日

一、设备咨询响应函

致：XX省X市中医院

（响应供应商名称）系中华人民共和国合

法企业，我方就参加本次咨询有关事项郑重声明如下：

一、我方完全理解并接受设备咨询公告所有要求。

二、我方提交的所有响应文件、资料都是准确和真实的，如有虚假或隐

瞒，我方愿意承担一切法律责任。

三、与此次设备咨询相关一切正式往来信函请寄：

地址：传真：

电话：电子邮件：

法定代表人（或被授权人（签字）：________________

响应供应商名称（公章）

年月日

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二、响应货物一览表

?响应供应商（公章）???????????????????????????????????????

货物名称

品牌型号

设备注册寿命或说明书规定使用年限

制造商名称

备注

法定代表人或被授权人（签字）：_______________?????????

联系人及电话：_______________________________

设备制造商技术支持联系人及电话：_______________________________

?时间：?年月日

注:“设备注册寿命或说明书规定使用年限”指机器设计确定的机器使用期限，提供说明书或机身铭牌截图证明。

三、法定代表人授权书（非法人代表参与咨询时提供）

致:XX省X市中医院

（响应供应商法定代表人名称）是（响应供应商名称）的法定代表人，特授权（被授权人姓名及身份证代码）表代表我单位全权办理上述项目的设备咨询、投标、谈判、签约等具体工作，并签署全部有关文件、协议及合同。我单位对被授权人的签字负全部责任。在撤消授权的书面通知以前，本授权书一直有效。被授权人在授权书有效期内签署的所有文件不因授权的撤消而失效。

被授权人签字：_______________法定代表人签字：_______________

响应供应商名称（公章）

年月日

粘贴法人身份证明（复印件正、反两面）

粘贴被授权人身份证明（复印件正、反两面）

四、制造商（进口设备为代理人授权）授权书

五、响应供应商关于无重大违法记录书面声明函

致：XX省X市中医院

我公司在参加本次政府采购活动前三年内，在经营活动中没有因违法经营受到刑事处罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等重大违法记录。

特此声明。

法定代表人或被授权人（签字）：_______________

响应供应商名称（公章）

年月日

六、响应供应商资格证明文件

1、营业执照、税务登记证、机构代码证（三证（五证）合一的提供三证（五证）合一证件）、银行开户许可证

七、所投设备制造商资格及设备证明文件

制造商营业执照、税务登记证、机构代码证（三证（五证）合一的提供三证（五证）合一证件）等

八、提供设备信息资料：

（1）场地资料包括：设备重量、尺寸、温湿度要求，设备散热量、运输要求，设备平面布局图等。

（2）电源、配电图、地线及配电柜要求，设备相关电气位置示意图。

（3）基座及设计电缆沟位置。

（4）提供设备曝光参数。

（5）提供设备对电磁干扰要求。

（6）空调要求、洗片机、照明及电源插座等用电要求。

（7）平面图中对门、窗位置与尺寸提出具体标，观察窗的高度及大小要求。（8）对地面、墙面、天棚的要求。

九、其他资料