经乳晕入路行单孔腔镜甲状腺手术.pptVIP

Page****经乳晕入路行单孔腔镜甲状腺手术手术步骤1、麻醉：气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，头高脚低，略垫高肩背部，使颈部轻度向后仰伸，充分暴露手术部位。在体表标记操作路径后消毒铺巾。防止颈部手术压迫气管造成呼吸道不通畅切口：患侧乳晕上缘做相邻略呈弧形的5mm、10mm切口，切口间距2～4mm。可先用气腹针经切口对拟分离的皮下疏松间隙注射100～150ml“膨胀液”(1mg肾上腺素加入500ml生理盐水)，以减少术中出血。使心脏收缩力上升，使心脏、肝、和筋骨的血管扩张和皮肤、粘膜的血管收缩步骤2、钝性分离、置入器械用特制5mm无损伤皮下金属棒经切口多次钝性穿刺胸前壁皮下预分离隧道。此隧道为2～3cm宽单一通道。置入10mmTrocar，放置10mm内镜，内侧小切口置入5mm短头Trocar，用以放置操作器械。3、腔镜引导手术电刀清理手术“隧道”，操作空间要始终位于胸大肌表面深浅筋膜间，呈现“上黄”（皮下脂肪组织）“下红”（胸大肌）的镜下图像。分离太浅易烧伤皮肤，太深易出血。沿锁骨头表面分离，进入两侧胸锁乳突肌筋膜表面，向内分离胸骨上凹处致密组织，上达甲状软骨，形成底点在胸骨角的“倒锥形”操作空间。02单击此处添加小标题颈白线：由颈深筋膜的浅层于正中线形成，该局部层次简单，是进入颈部的最佳入路。03单击此处添加小标题无需在同侧或对侧乳晕另做切口置入抓钳或分离钳，相当于减少了一个套管，避免建立两个皮下通道，减少胸部皮下组织分离面积，器械腔镜之间的干扰明显减少，机体创伤小。单击此处添加小标题电凝钩切开颈白线，钝性分离患侧带状肌，辨认气管。采用缝线悬吊技术将肌肉和甲状腺体中下部向外牵引，充分暴露病灶及腺体。从外向内，从下至上用超声刀离断动静脉，摘除患侧甲状腺腺体，避免损伤喉返神经和甲状旁腺。01残留腺体一般无需缝合，用标本袋取出标本，与术前超声对比，确认病灶完全切除，送快速冰冻检查。如冰冻病理提示为恶性，可考虑行同侧甲状腺叶切除术加中央区淋巴结清扫术，或甲状腺全切除术加术后同位素治疗，或直接中转开放手术。创口清理、缝合生理盐水冲洗创面，检查无出血和渗血，缝合颈白线。负压引流胸部创面，用可吸收线皮下缝合切口，组织胶水粘合皮肤，加压包扎颈胸部创面。注意术前检查，确定病灶肿块与气管位置关系，拟定适宜手术方案。胸前壁皮下“隧道”和颈阔肌下操作空间应建立在颈部和胸前壁浅筋膜深面的膜状疏松结构中，以有效保证术后胸前壁和颈前“平整无血”的外观。电刀或超声刀使用时避开喉返神经，可借用湿小纱布推移衬垫保护神经。腺叶全切除术中尽量显露保护喉返神经和甲状旁腺，保护甲状旁腺血运。腺叶次全切除术可不必显露喉返神经和甲状旁腺。损伤会导致患者钙、磷代谢失调，血钙降低，致肌兴奋性增强，引起抽搐超声刀夹闭离断血管或甲状腺组织时，若出血不止，可用湿的或肾上腺素小纱布压迫，甚至外用手压迫。为减少器械与腔镜间的干扰，可使用细短的5mmTrocar，管壁表面为螺旋形，有利于固定，无侧孔通气，以减少器械和腔镜间的拥挤。Page****