医疗病历从医学文书向法律文书的转变.ppt

病历内容的缺失病历中关键内容的杜撰和改写病历的盲目“整理”病历中存在的大量笔误病历内容的内在矛盾病历书写中出现的问题病历的全部或部分丢失01病历被抢夺02病历保管中出现的问题但是：问题病历绝不代表注定败诉03通过合理论证强调病历问题部分与案件的关联关系、强调病历真实部分的证明意义，寻找其他间接证据等方法仍可以扭转局面04问题病历导致败诉风险大大增加01问题病历诉讼中举证责任导致的作用得到体现02问题病历的诉讼风险及对策PARTTWO举证责任倒置

对病历书写和病历保管的影响010203原认为：举证责任是当事人就自己的主张向法院提供证据的责任（行为责任说）后来，证明责任被区分为主观的证明责任和客观的证明责任，即被区分为行为责任和结果责任（双重含义说）目前，通说认为证明责任是一种特殊的法律责任，是在案件事实处于真伪不明状态时，由负有举证责任的一方负担败诉的风险（危险负担说）什么是“举证责任”引导法院在事实真伪不明情况下做出裁判01为当事人在诉讼中展开进攻和防御提供依据02为指导当事人的证明活动提供依据03为确定由何方首先提出证据提供依据04为确定本证与反证提供依据05为诉讼自认提供依据06为预测诉讼结果提供依据07举证责任的作用证明责任分配是民事诉讼证据制度中最核心和最具争议的问题英美法系一般认为，证明责任不能事先确定，只能个别判断，判断标准是通过对政策、公平、证据之保持、证据之距离、盖然性、经验法则等因素的考虑举证责任为什么倒置在大陆法系，规范说（法律要件分配说）为通说，正如罗森伯格所提出：01主张权利存在的人，应就权利发生的法律要件事实负举证责任，否认权利存在的人，应对存在权利障碍要件、权利消灭要件或权利排除要件事实负举证责任02此外还有“危险领域说”、“盖然性说”、“损害归属说”等反规范学说03举证责任为什么倒置举证责任倒置对医疗诉讼案件的实际影响举证责任倒置仅仅发生在法庭上原被告双方的对抗中，而医疗诉讼中法庭并不对医疗过失与否做出判定01在决定医疗有无过错和有无因果关系的鉴定过程中，实行的是“纠问制度”，并不存在举证责任倒置02由于鉴定结论一般都会给出判定意见，因此极少出现事实不清无法判定的情形03BCA如果不对病历的证据作用加以重视，病历问题可能直接导致败诉风险，所谓的举证责任倒置实际上并不会对医疗诉讼案件的结论产生太大影响除非在某种特殊情况下，例如在作为关键证据的病历资料出现问题的情况下ACB结论：举证责任倒置对医疗诉讼案件的实际影响病历必须完整，不允许出现因不及时书写病历造成的关键内容缺失病历必须唯一不允许出现两份内容不同的病历资料病历必须一致不允许出现对同一事实的矛盾记载病历可以正常改动但不得涂盖病历应当尽可能充分12345举证责任倒置对病历书写的要求必须有完善的病历示踪系统病历丢失的防范针对盗抢病历的处理措施从长远看，病历公开程度的增强和保管义务的转移举证责任倒置对病历保管的要求病历的电子化

所带来的法律问题打印病历不等于电子病历打印件与手写签字病历打印的时间要求病历模板拷贝引发的问题打印错误的处理问题打印病历的常见问题电子数据的易消失性01电子数据作为证据的局限性02电子数据的易改动性03必须考虑电子数据的如下特点：真正电子病历的法律难题实际上，电子病历亦可提供如同纸面病历同样程度的安全，而且，在大多数情况下，特别是就查明病历的来源和内容而言，其可靠程度和速度要高得多。不可否认纸面病历同样存在伪造和涂改的风险01现在迫切需要解决的问题是，如何克服法律障碍，确保电子病历被医患双方、法院和公共机构所接受。???01电子病历合法性的实现途径PARTTHREE知情决定制度

及其在病历中的体现大部分医学文书（病历资料）是兼具医学意义和法律意义的医疗法律文书1《手术同意书》的法律意义明显重要于其医学意义2旧的手术同意制度存在法律上的涵义模糊和适用偏差，必须进行改进3研究的必要性知情决定权＝知情权＋决定权知情是前提，是为了决定所做的准备决定是目的，是在知情基础上的抉择从民事侵权法角度什么是“知情决定”报告性说明义务01指导性说明义务01贡献性说明义务只有贡献性说明义务相对于我们一般所称的“告知义务”并要求保留书面证据01知情权（说明义务）的细分何谓“同意权”？1法律上只存在“知情权”和“决定权”，联合构成“知情决定权”3“同意权”的真正涵义是希望享有“决定权”之全部权利的同时不承担“决定权”所带来的任何