急性冠状动脉综合征的早期识别和处理.ppt

非冠状动脉缺血性胸痛患者的构成比依次为：高血压心脏病、慢性胃十二指肠和胆道疾病、扩张型心肌病、心律失常、植物神经功能紊乱、X综合征、颈椎病和肋软骨炎结论：单凭症状不能鉴别胸痛是否由冠状动脉缺血所致，应及时行相关的辅助检查廖晓星等，非冠状动脉缺血性胸痛的识别岭南急诊医学杂志1999，4（1）：3胸痛的鉴别急诊科医生应在院前和急诊科内迅速对ACS患者，尤其是AMI患者症状出现时间、病情危险程度、溶栓风险和转运到可熟练行PCI导管室的时间进行准确评估，及时选择最理想的再灌注方式04030102明确树立“时间就是心肌”的观点，从三个层面尽量缩短耗费的时间：缩短患者从发病到呼救/急诊的时间，需要加强全民医疗卫生知识宣教建立高效的院前急救系统，能进行现场诊断和急救处理，缩短转运时间患者到达急诊科后尽早予再灌注治疗，缩短就诊至用药（doortoneedle）或就诊至球囊(doortoballoon)时间AMI的急诊室处理原则在成人中，ACS是心脏性猝死的最主要原因ACS病人早期治疗目标：减少梗死心肌的坏死面积；预防主要心脏并发症；防止室颤AMI的病理生理机制并非完全清楚，但大量证据表明冠脉内斑块破裂处的血栓形成是主要的机制01现今的治疗是采用急性再灌注疗法（acutereperfusiontherapy）尽快开通闭塞的动脉，心肌坏死的程度是时间相关性的，开始时心肌缺血导致细胞功能障碍、继之坏死，故应在此时间内开通血管和保护心肌功能02AMI的急诊室处理原则对缺血性胸痛的病人，立即开始心电监护并建立静脉通路，在无禁忌症的情况下，应用吸氧、吗啡、硝酸甘油、β阻滞剂和阿斯匹林1快速确立诊断，及早给予再灌注治疗以及必需的辅助治疗2AMI的急诊室处理原则研究表明，开通的冠脉导致更高的长期存活率，这是因为：更好的左室功能，心功能的恢复，减少心律失常合并症的发生01治疗的原则是：尽早给予缺血心肌再灌注，从而最大限度地挽救心肌和保证正常的血流02AMI的急诊室处理原则急诊处理是寻求开通有效的冠脉，再灌注最大量的心内膜，以及抗凝和抗血小板功能（抗血栓形成）包括以下方法：静脉溶栓、血管成形术、抗凝疗法、抗血小板聚集和β受体阻滞剂壹贰AMI的急诊室处理临床试验表明：采用溶栓治疗可使35天死亡率下降18%考虑与以下因素有关：①冠脉内血栓是导致AMI的最常见原因；②溶栓疗法常可使梗死相关动脉开放；③开放的动脉将改善左室功能；④开放的动脉和改善的左室功能导致良好的预后AMI的溶栓治疗据统计，1小时内溶栓，则在1000个病人中可减少35个病人死亡，而在7—12小时内溶栓，则仅能减少16个病人死亡溶栓药物可能导致中风和颅内出血，其发生率约为3.9~7.3‰AMI的溶栓治疗人选择对所有疑诊AMI的病人在到达急诊室后须认真评估虽然年龄﹥75岁者应为溶栓禁忌征，但现在认为虽然有合并症的风险，超过此年龄的人仍能从溶栓治疗中获益最近的trials甚至提出无年龄限制AMI的溶栓治疗溶栓的适应征：缺血性胸痛＜12小时，对硝酸酯类药无效，心电图相邻2个导联以上ST段抬高＞０.１mv（胸导）～０.２mv（肢导）；年龄＜70~75岁01另一项适应征是不稳定心绞痛患者伴有新出现的左束支传导阻滞01非上述指征的患者（如UA或non-Q-waveMI）似乎不能从溶栓中获益01AMI的溶栓治疗在某些情况下溶栓可带来更多的利益，包括前壁AMI，低血压(SBP＜100mmHg），心率快（HR＞100bpm）在某些情况下溶栓利益减少，如下壁AMI，除非合并有右室梗死或前壁导联的ST段压低AMI的溶栓治疗AMI的溶栓治疗。禁忌症：过去6周内作过较大的手术；已知有恶性肿瘤；活动或新近出现的出血；严重高血压；妊娠；对药物过敏；曾行心肺复苏或创伤性CPR；近期的中风等01GISSI-1和ISIS-2试验证明可降低死亡率23%和30%02推荐用药为150万U在60分钟静滴，因其有潜在的过敏反应，故不能用于12个月之内用过SK的患者，也不能用于近期患链球菌性咽炎的患者溶栓药物:链激酶（SK）推荐剂量为150万U用生理盐水10ml溶解，再加入5~10%葡萄糖液至100ml，30分钟内静脉滴入血管再通率与SK相似，但无抗原性溶栓药物:尿激酶（UK）溶栓药物:重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）1984年首次报告作为溶栓药物1988年ASSET报告减少死亡率28%。GUSTD比较rt-PA和SK的90分钟开通率，在3周时开通率相近，后来多项研究证明二者对死亡率的影响无差别推荐用法（在大多数临床试验中采用）的总量100mg，第一小时