电复律电除颤知情同意书.pdf

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中心医院心内CCU

姓名:性别:年龄:岁病案号:日期:年月

电复律/电除颤知情书

电复律/电除颤可能发生如下情况,希望您了解:

1.严重致死性心律失常:包括窦性心动过缓、窦性停搏、房室阻滞、房扑、

房颤、室颤、室速;2.急性心衰、休克;3.栓塞;4.心肌损伤;5.皮肤损伤;6.

呼吸心跳骤停。

如同意请签字:(与患者关系:)

如不同意请签字:(与患者关系:)

谈话医师:

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