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GB/T33539—XXXX
A
A
附录A
(资料性)
责任告知书
责任告知书
本人自愿参加拥有浮潜/水肺潜水资质组织机构组织的体验潜水活动,在体验潜水期间接受潜水项目和
潜水基本知识指导,并同意免除潜水组织机构以下责任:
——参潜者参加浮潜/水肺潜水或相关活动中,所有直接或间接导致的事故(如设备故障、潜在状况所
造成的伤害、死亡而产生的责任);
——参潜者应明确证实自身的身体状况良好,为了确定其是否适合潜水,应明确没有以下不适合潜水
事项并签字确认:
1、耳外科手术13、头部受伤要求住院治疗
2、耳鸣或耳聋14、癫痫症或痉挛
3、持久失衡15、大脑或脊柱异常
4、鼻子/鼻窦持久敏感流涕16、糖尿病
5、持久咳嗽或咳血17、心脏病
6、胸膜炎/肺炎18、高血压
7、反常的胸痛19、低血糖
8、胸部外科手术(心脏或肺部)20、脉搏不规律
9、缺氧21、因潜水相关疾病做过加压舱治疗
10、哮喘,呼吸困难支气管炎22、正在服用或偶尔服用影响参潜者健康状
11、气胸(肺虚脱)况的药物
12、持久或短暂性眩晕23、怀孕
参潜者郑重声明:本人已经阅读并理解本告知书,同意责任免除,承担浮潜/水肺潜水的风险。考
虑到参加本潜水活动至少要7周岁,因此,如果参潜者年龄在18岁以下,请该学员的父母或法定监护人
仔细阅读该告知书并在下面相应位置签字。
潜水组织机构名称:
负责人签名/盖章:
参潜者或监护人签名:
身份证/护照号码:
日期:
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