糖尿病患者的麻醉管理.pptVIP

胰岛素是控制围术期高血糖的唯一药物。血糖＞180mg/dl(10.0mmol/L)开始胰岛素治疗胰岛素静脉使用起效快，方便滴定剂量。术中和术后ICU首选静脉用药。高血糖的处理高血糖的处理糖尿病患者和术前已经给予静脉胰岛素的患者术中持续静脉输注胰岛素。应激性高血糖的患者可选择单次或间断给药，如血糖仍持续升高，给予持续输注。胰岛素持续输注有利于降低血糖波动性。?12围术期静脉胰岛素剂量参考方案初始血糖mg/dl（mmol/l)负荷静推量U持续静脉输注速度u/h血糖不降或升高2h血糖降低50%181~220（10~12）2~41.5~3泵速增加25%~50%泵速减少50%221~300(12~16)4~62~4同上同上300(16)6~86~8泵速增加50%~100%同上通常使用短效胰岛素加入生理盐水，浓度1U/ml配泵，糖尿病患者的麻醉江苏大学附属医院麻醉科王燕糖尿病患者的血管长成了这个模样舒张血管的前列环素、NO减少，收缩血管的内皮素增加——血管收缩性增强，舒张性减少01高血压——内皮细胞机械性损伤02抑制血管内皮细胞DNA合成—损伤内皮03蛋白质非酶糖化——内皮细胞表面蛋白受损04高血糖—血管内皮损伤内皮损伤—-内皮下的促凝物质胶原蛋白露出——血小板在受损部位聚集——内皮细胞、巨噬细胞释放生长因子——平滑肌细胞向内膜迁移增生——粥样硬化内皮损伤——动脉粥样硬化内皮损伤—-内皮下的促凝物质胶原蛋白露出——血小板在受损部位聚集——内皮细胞、巨噬细胞释放生长因子——平滑肌细胞向内膜迁移增生——粥样硬化糖尿病的血管糖尿病、血糖高糖水里、内皮泡血管硬、腔变小血流不畅事不小血压要高灌注好胃肠道自主神经病变—胃轻瘫、腹泻、便秘、恶心呕吐1心血管自主神经病变——静息时心动过速、体位性低血压、无痛性心梗、心脏猝死2泌尿——尿储留、尿路感染、尿失禁、阳痿3周围神经病变—麻木、发冷、蚁行、发热、触电4糖尿病—神经病变胰岛素缺乏—钙磷镁代谢障碍—-骨质疏松01020304周围神经病变—疼痛感觉异常—关节运动障碍血管病变—骨关节营养不良—关节面关节囊破坏、骨质病变结缔组织长期暴露于高糖环境下糖化—关节强直05磺脲类降糖药—钙盐丢失—骨质疏松糖尿病—骨关节病01既往有糖尿病病史的患者，术前应当明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、02低血糖发作情况、酮症酸中毒、高渗性晕迷03有无糖尿病并发症：心血管、自主神经（体位性低血压、膀胱痉挛、胃轻瘫）。病史采集外周血管病变的患者应比较双侧上肢所测血压01检查关节僵硬症状：祈祷手势（当患者两手并拢时，几乎不能并在一起，预示困难气道）02气道评估：颈椎、下颌活动度03体格检查01ECG：心肌缺血02生化检查：血糖、血电解质、肾功能03尿常规：葡萄糖、酮体、尿蛋白早于肌酐上升04HbA1c：评价近2个月血糖控制情况，结果≤7%者提示血糖控制满意。应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1C测量的准确性。实验室检查手术时机HbA1c8.5%推迟择期手术合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗性综合征）推迟择期手术术前空腹血糖≤180mg/dl(10mmol/L)，随机或餐后2小时≤216mg/dl(12mmol/L)为宜。血糖长期控制欠佳的患者，应当根据伤口愈合不良和伤口感染等潜在风险的大小，有无心血管疾病等糖尿病并发症，综合评估，选择最佳手术时机。手术当日停用口服降糖药和非胰岛素注射剂。01磺脲类和格列奈类药物可能引起低血糖，术前最好停用24小时；02肾功能不全或使用静脉造影剂的患者术前停用二甲双胍24~48小时；停药期间使用常规胰岛素控制血糖。03无需禁食水的短小局麻手术可保留口服降糖药。04术前准备入院前已使用胰岛素者，多为控制基础血糖的中长效胰岛素加控制餐后血糖的短效胰岛素的联合方案。手术安排当日第一台，停用早餐前短效胰岛素，继续使用中效或长效基础胰岛素，具体剂量见专家共识。使用皮下埋置胰岛素泵的患者由专业人员进行调节，保留胰岛素基础用量。避免不必要的过长时间禁食，减少对常规血糖控制方案的干扰。术前准备术前准备以下情况考虑手术当日彻底停用胰岛素原用方案，监测血糖水平，需要时使用持续静脉输注胰岛素控制术前血糖：1）手术时间长、术后当日仍无法进食的大手术，2）术前完全依赖皮下短效胰岛素治疗，3）医院缺少管理皮下胰岛素泵的专业人员。术前已长时间禁食或行肠道准备的患者按手术日方案管理。理想的麻醉应有效地减少应激反应，避免影响机体代谢。麻醉方式的选择应根据病情、有无并发症