急性心肌梗死-mj.pptVIP

六、治疗1对症处理32冠脉再灌注（Reperfusionofcoronary）监护和一般治疗急性心肌梗死

AMI

（acutemyocardialinfarction）昌平区医院急诊科马舰患者李××，女，58岁，因“咽部疼痛伴憋气3小时”就诊耳鼻喉科，经检查未发现明显异常。追问病史，患者近1年来反复出现活动中胸骨后压榨感，每次发作时间约3-5分钟，经休息自行好转。遂行心电图提示v1-3导联ST段弓背向上抬高……患者刘××，男，46岁，因“剑下疼痛2小时”急诊就诊，患者既往长期吸烟，饮酒，自述有胃病。今日饮酒后出现剑下痛，疼痛剧烈并伴有大汗，无反酸烧心。建议行心电图检查，患者不理解，强调自己是胃病，不需检查心电图，但医生坚持完善心电图检查，行心电图示II，III，avF，导联ST弓背向上抬高……急性心肌梗死（AMI）定义指心肌缺血性坏死。在冠状动脉病变的基础上，血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死。二、病因及发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化。发病机制：冠脉粥样斑块破裂、出血，血小板聚集，管腔内血栓形成，而使管腔闭塞，心肌细胞缺血缺氧坏死。壹贰外膜lipidcore脂核不稳定性冠心病血小板聚积在破裂/浸润的部位外膜lipidcore脂核血栓不稳定性冠心病血栓形成并扩展进入管腔及斑块三、临床表现原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解等。1新发长时间心绞痛2梗塞先兆（二）症状心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要胸痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效心力衰竭:主要是急性左心衰竭。为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致1、胸痛诱因：无明显诱因，且常发作于安静时。性质：多为压迫、紧缩，有濒死感。可向咽部颈部，上肢，剑下，后背放射。部位：典型的疼痛部位为胸骨体中上段的后方。持续时间及缓解方式：半小时以上，经休息及舌下含服“硝酸甘油”多不能缓解。少数病人（特别是老年病人和糖尿病病人）可无典型胸痛，起病即表现休克或急性心力衰竭。75－95％的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。主要表现为：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏浅快、大汗淋漓、尿量减少（20ml/h）；胸痛缓解而收缩压仍低于80mmHg。呼吸困难、咳嗽、紫绀等症状，胸片可表现为急性肺水肿，后期可有右心衰竭，表现为颈静脉怒张、肝颈静脉返流征（+）、肝大、水肿等。四、辅助检查01心电图02特征性改变03动态性改变病理性Q波ST段抬高呈弓背向上型T波倒置心电图导联与冠脉供血区域的对应关系部位供血的冠脉II、III、aVF下壁右冠脉或回旋支I、aVL、V5、V6侧壁前降支的对角支或回旋支V1?V4前壁前降支V1?V3前间壁前降支V1?V6广泛前壁前降支V7?V9正后壁回旋支或右冠脉（二）实验室检查乳酸脱氢酶肌酸激酶同工酶（CK－MB）起病4小时内升高，16－24小时达高峰，3－4日恢复正常。更具有特异性敏感性。血清酶谷草转氨酶（AST，GOT）肌酸激酶（CK）6－10小时开始升高，12小时达高峰。3－4日下降至正常。2、血心肌坏死标记物肌红蛋白（MB）2小时内升高，12小时内达高峰，较血清酶出现早，持续24－48小时恢复正常。肌钙蛋白I（cTnI）起病3-4小时开始上升，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗死有意义的指标。五、诊断及鉴别诊断诊断：（3：2诊断模式：）必须至少具备下列3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；??心肌坏死标志物的动态改变。心肌坏死标记物动态改变+下列四项中的1项：（TnI、TnT、CK-MB）①心肌缺血的症状新出现的病理性Q波ST段抬高或压低冠脉介入治疗术后中华心血管病杂志2010年8月第38卷第8期P6751诊断模式：特别提醒根据病史、心电图的表现可以诊断AMI，不必等