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3例重症肌无力危象患者呼吸机依赖后成功脱机的护理体会

摘要：总结我院3例重症肌无力危象患者呼吸机依赖后成功脱机的护理经验，包括气道护理、营养支持、呼吸训练、掌握呼吸机撤离指征、心理护理等。实施针对性的护理干预能促进疾病的恢复，可提高撤机成功率，值得临床上推广。

关键词：重症肌无力危象呼吸机依赖护理

重症肌无力(MG)是一种由乙酰胆碱受体(AChR)抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，累及神经肌肉接头，引起其传递障碍，出现肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病[1]。重症肌无力患者受到多种因素的影响，延髓肌、呼吸肌等均出现了突发性严重无力，则被称为重症肌无力危象，导致患者分泌物无法正常排出，无法维持机体正常的换气功能，如果治疗方法不当或者治疗不及时，极易导致患者死亡[2]。这时机械通气作为一种呼吸支持疗法成为最重要的抢救措施[3]。呼吸机撤离是机械通气患者治疗中必不可少的关键环节。机械通气时间大于72小时被称为呼吸机依赖[4]，是临床上机械通气治疗时常见的并发症之一。本院2022年6月到2022年9月收治了3例重症肌无力危象患者，均为撤机困难，医护人员对其制定个体化的治疗方案和护理措施，落实措施严谨到位，最后患者均脱机成功。

1病例介绍

本组3例患者，男2例，女1例，年龄29-63岁，均诊断为重症肌无力（V型）。合并心功能不全2例，肺部感染2例，高血压1例。3例患者入院时予气管插管接呼吸机辅助通气，予丙球冲击+血浆置换对症支持治疗、抗感染、激素冲击治疗、肠内营养治疗。一例患者脱机期间出现烦躁和睡眠障碍，一例患者脱机较困难，与心脏及原发病气道管理有关，期间予气管切开。3例患者机械通气天数21天-36天。最后2例患者成功拔除气管插管，转去普通病房继续治疗，一例患者拔除气管切开管，成功出院。

2护理措施

2.1气道管理

床头抬高30°-45°，注意定时监测气囊压力，监测时机包括人工气道换药前后、患者自主呼吸较弱、气道压较低、体位改变后、吸痰时监测。并使用筛孔雾化器雾化，雾化效率较高且残留药量较少［5］。加强气道湿化，定期评估并及时调整痰液引流和气道湿化措施。患者使用呼吸机时采用密闭式吸痰管，并且按需吸痰。其中一个患者气道反应大，吸痰时采用立即停止喂养、浅部吸痰、体位管理、减少刺激等措施减少误吸和反流［6］。严格执行无菌操作原则，定期更换呼吸机管道和人工鼻，及时倾倒呼吸机冷凝水。加强口腔护理，采用氯己定溶液，减少口腔细菌定植。

2.2加强营养支持

加强营养支持，维持机体的正氮平衡,促进蛋白质合成,从而促进肺的修复,有利于实现早脱机和顺利脱机。患者入院时营养风险筛查NRS-2002评估表评分均大于3分，需启动营养支持治疗。干预时机均在24小时内，目标能量20-25kcal/(kg·d)左右，蛋白质1.2-2.0g/(kg.d)［7-8］。其中1例患者留置鼻空肠管，2例留置胃管。遵医嘱予促进肠蠕动的药物和肠道微生物调节剂，维持电解质平衡，保持大便通畅。采用六度法进行管理，包括浓度、温度、速度、高度、清洁度、舒适度，并且做到三防：防堵管、防误吸、防脱管。

2.3掌握呼吸机撤离指征

正确评估患者病情，选择合适的撤机时间。常瑶在文中指出，呼吸机撤机时间过早或过晚都不利于患者病情恢复[9]。呼吸机撤离指征：①意识清楚，病情稳定，循环稳定，肺部感染得到控制，可自主摄入热量、肌力以及营养状态良好。②呼吸功能明显改善。③血红蛋白在100g/L以上。④水电解质平衡。⑤肾功能正常。⑥患者了解撤机的要求和目的[7]。

2.4呼吸训练

呼吸功能锻炼可使患者心肺功能获得主观及生理上的改善，增强吸气肌肉力量，缩短治疗周期，提高撤机成功率。撤机前，指导患者采用正确呼吸方式，如采用缩唇腹式呼吸、控制性深呼吸，对呼吸肌功能进行锻炼。脱机时可考虑循序渐进撤机[9]。撤机前通气模式从SIMV模式至CPAP模式逐步过渡，逐渐降低辅助呼吸容量和频率，再逐渐撤机。呼吸训练和撤机时间首选白天。撤机过程中应加强对患者意识、血氧饱和度、血压、呼吸节律、呼吸频率等生命体征的监测。

2.5心理护理

2.5.1心理评估

重症肌无力患者病程长，缓解与复发交替，迁延数年至数十年。在机械通气或入院24小时内，患者常会有焦虑、恐惧、无助、迷茫等心理问题，甚至会自行拔管；通气模式从SIMV模式至CPAP模式逐步过渡期间，患者开始接受机械通气的事实，但对呼吸机还陌生，感到焦虑；间歇脱机至完全撤机期间，仍焦虑、偏执，对自主呼吸能力缺乏信心，担心呼吸困难和窒息发生。心理压力已被认为是导致机械通气撤机困难的一个潜在因素。

2.5.2心理干预

心理护理是现代医学模式转变过程中的高层次护理手段，是整体护理过程中的重要组成部分，贯穿于整个护理过程[8]。护理人员应根据机械通气期间患者的不同心理需求有针