移植患者调查问卷.docx

移植患者调查问卷

1、您是移植患者本人还是患者家长？【单选题】

○本人（18岁以上）

○本人（未满18岁）

○患者家属（患者18岁以上）

○患者家属（患者未满18岁）

2、请问您/您孩子的年龄段是？【单选题】

○0～1岁（婴儿期）

○1～5岁（幼儿期）

○6～10岁（学龄期）

○11～17岁（青少年期）

○其他

3、您/您孩子的性别是？【单选题】

○男

○女

4、您/您孩子的移植类型是？【单选题】

○肾移植

○肝移植

○其他

5、您/您孩子已经移植多少年？【单选题】

○1年以内

○1~3年

○3~5年

○5~10年

○10年以上

6、在选择移植手术前，您最关心以下哪几类问题？【排序题】(请填1-8数字排序)

_____移植需要满足什么样的条件？

_____移植后可以存活多长时间？移植肾可以用多久？

_____子女可以接受父母的器官捐赠吗？

_____如何选择移植医院和手术医生？

_____移植手术需要多少费用？手术后每个月估计会花费多少费用？

_____移植手术的成功率高吗？

_____除了移植外，还有没有别的治疗方法？

_____移植后对日常生活、生长发育以及学习是否影响？

7、在选择移植手术前，除以上内容，您是否还有其他较为关注的问题？【单选题】

○无

○有：

8、移植术后，您最想了解以下哪一类知识？【排序题】(请填1-12数字排序)

_____术后并发症

_____用药问题

_____术后饮食运动

_____生育与性

_____移植患儿的生长发育

_____术后排斥反应

_____术后感染

_____术后复查及指标类问题

_____术后的康复保健项目

_____术后心理健康

_____移植肾的长期存活

_____二次移植

9、移植术后，除以上知识，您是否还有其他较为关注的内容？【单选题】

○无

○有：

10、在移植术前，您/您孩子是否就已经存在以下疾病？【多选题】

□无

□肥胖

□肿瘤

□糖尿病

□高尿酸

□高血压

□冠心病

□精神疾病

□骨质疏松

□其他

11、在经历移植手术后，您/您孩子是否在术后新发生了以下并发症？【若在移植前就存在以下疾病请填无】【多选题】

□无

□肥胖

□肿瘤

□术后糖尿病

□高尿酸

□高血压

□冠心病

□精神疾病

□骨质疏松

□其他

12、关于术后并发症，在日常生活中或与移友的交流中，哪些情况是您最关心的或者普遍发生的？【最多选4个】【多选题】

□移植部位发生疼痛、不适等症状

□发生了泌尿系统疾病，例如出现血尿、肾积水等

□术后发生了感染，如肺炎、BK病毒等

□手术之后发生肿瘤怎么办？

□手术之后发生了心脑血管疾病

□移植术后糖尿病

□手术后心理的调节

□骨骼、关节疾病

□是否有后遗症，并影响后期日常生活？

□其他

13、您目前是否在使用免疫抑制类药物？【单选题】

○否，没有使用

○是，目前仍在使用中

14、您目前使用的免疫抑制药物是【多选题】

□依维莫司

□硫唑嘌呤

□吗替麦考酚酯

□阿莫西林

□咪唑立宾

□环磷酰胺

□激素

□头孢拉定

□环孢素A

□他克莫司

□雷帕霉素

□莱佛米特

□抗胸腺细胞球蛋白(ATG)

□其他

15、您/您孩子目前使用的药物是：【多选题】

□硫唑嘌呤

□吗替麦考酚酯

□咪唑立宾

□环磷酰胺

□激素

□环孢素A

□他克莫司

□雷帕霉素

□依维莫司

□莱佛米特

□抗胸腺细胞球蛋白(ATG)

□其他

16、以下相关免疫抑制药物的用药知识，您最关心：【最多可选4个】【多选题】

□服用的药物会发生哪些副作用？发生后应该如何处理？

□服用的其他药物会不会影响的血药浓度？

□这些药物是否会对生长发育有影响？

□心脏病/高血压/糖尿病/感冒等常规药物，是否会影响移植肾功能？可以吃吗？

□日常生活中，哪些药物/食物是不能吃的？

□这么多药物，应该怎么吃？如何根据身体指标调整用量？

□如果服药后发生呕吐、腹泻，要怎么办？漏服药物怎么办？

□其他

17、关于排斥反应，您最想了解哪方面的内容？【最多可选4个】【多选题】

□要怎么知道自己/孩子可能会发生排斥？如何提前预测发生排斥的几率？

□如果发生了排斥要怎么办？

□怎么提前预防排斥反应？

□发生排斥后，要怎么治疗？能治好吗？

□发生排斥后，要做什么检查？

□排斥反应治疗好之后，对移植物有影响吗？

□曾经发生排斥反