《院前病历书写规范》课件.pptVIP

*****************课程大纲课程目标学习规范化的院前病历书写要求,掌握病历书写的基本原则和具体内容要求。课程内容包括院前急救概述、院前病历概述、病历书写规范、填写实例演示及常见问题解答。学习收获学员能够按照规范完整地填写院前病历,提高患者救治与管理质量。课程形式理论讲解、案例分析、实践操作,通过测试题等巩固学习内容。院前急救概述迅速应对院前急救发生在患者受伤或生命垂危的场景,需要医务人员快速评估情况,及时采取必要措施。综合救治院前急救涉及初步评估、创伤处理、生命支持等多方面,要求医护人员掌握专业技能,提供全面救治。及时转运院前救护往往需要病人尽快转运到医院,医护人员需要与救援车辆、医院等密切配合。院前急救的特点快速响应院前急救必须在第一时间到达现场,迅速诊断并对患者进行紧急处置。现场处理无法利用专业设备,需要在有限条件下,采取必要的临时处理措施。预后干预有效的现场处理可以大大改善患者的预后,减轻后续疾病的危害。风险因素现场环境复杂,存在各种安全隐患,救护人员自身也面临较大风险。院前急救的重要性及时响应院前急救可以提高24小时内救治成功率,最大限度减少死亡和残疾发生。专业救治专业的急救人员能够快速准确评估情况,给予针对性的救治措施。预防并发症院前急救可以及时稳定病情,为后续医院救治创造更有利的条件。院前病历概述院前病历是指医务人员在接诊到患者现场时所记录的急救过程和内容。它是临床医疗工作的重要组成部分,记录了患者病情发生、发展的全过程。院前病历的主要特点包括:简洁、实用、重点突出,反映了当时的病情变化和急救措施。它为后续的诊疗提供了宝贵的参考依据。院前病历的作用1记录关键信息院前病历用于记录伤病人的症状、体征、处置措施等关键信息,为后续诊疗提供依据。2促进多方协作病历文档有助于现场救护人员、医院医生等不同角色之间的信息共享和协作。3保证医疗质量标准化的病历书写可以提高医疗服务质量,为病人提供更安全、有效的救治。4满足法律要求院前病历是医疗纠纷处理和医疗质量评估的重要依据,具有法律效力。院前病历书写的基本原则规范统一病历书写应当遵循统一的标准和格式,保证内容完整规范,方便后续的诊疗和管理。信息完整病历应当详细记录患者的所有重要信息,为后续诊疗提供全面准确的依据。及时准确病历的记录应当及时完成,确保信息的真实性和可靠性,为后续诊疗决策提供依据。简洁清晰病历的书写应当简洁明了,避免使用专业术语,确保所有人都能理解病历内容。书写内容规范1详细记录应当详细记录患者的症状、体征、检查结果、诊断和处理情况等内容。2客观准确描述应当客观、准确，避免主观臆断或模糊表述。3时间顺序按照时间顺序记录病情变化和处理过程。4专业术语使用专业术语描述病情和处理措施，避免普通用语。既往病史的书写全面收集既往病史应全面了解患者既往的疾病、手术、外伤等情况,包括发病时间、症状、诊断、治疗经过等。注意重点重点关注与当前病情有关的既往疾病,对于不相关的病史可简要概括。逐项记录既往病史应按时间顺序逐项记录,以便医生全面了解患者健康状况。术语规范使用标准医学术语描述既往病史,避免使用模糊或不专业的表述。主诉的书写简明准确主诉应该简明扼要地描述患者的症状和表现，避免冗长的废话。注重时间性应该清楚标明症状的发作时间、持续时间,以及发展变化的情况。明确部位应该明确描述症状发生的部位,尤其对表现在不同部位的症状要清楚区分。说明程度对症状的严重程度、特点、影响程度等要进行简要说明,以便判断病情。现病史的书写记录发病时间准确记录症状首次出现的时间，有助于推测病程与诊断。描述症状变化详细记录症状的发展过程，如加重或缓解情况，为诊断提供线索。记录相关治疗如既往治疗措施、用药情况等,有助于评估病情变化及治疗效果。体查结果的书写仔细检查所有体系包括神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统等，详细记录各系统异常情况。关注生命体征记录体温、血压、脉搏、呼吸等指标情况，及时发现异常。认真检查外部伤害仔细观察患者头部、颈部、躯干、四肢等部位的创伤情况，包括大小、性质等。诊断与处理的书写诊断依据记录根据病史、体检及检查结果说明症状体征,列出可能的初步诊断。对症治疗记录详细列出针对当前病情的各项治疗措施,包括用药、创伤处理等。特殊操作记录如必要进行气管插管、心肺复苏等特殊操作时,需要详细记录操作过程和结果。疗效评估记录记录治疗后症状体征的变化情况,以评估治疗效果。转运及预后的书写病人转运在院前急救过程中,及时稳妥地将病患转运至医院进