胆石症胆道感染.ppt

实验室检查：白细胞计数中性粒细胞升高血清胆红素，1分钟胆红素比值升高血清转氨酶，碱性磷酸酶升高尿中胆红素升高，尿胆原降低、消失，粪中尿胆原减少影象学检查、B超、PTC、ERCP、CT诊断：有典型Charcot三联症,可诊断鉴别诊断：肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌与胰头癌治疗：肝外胆管结石以手术治疗为主手术原则：尽可能取尽结石解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶保持胆汁引流通畅STEP3STEP2STEP1常用手术方法A：胆总管切开取石加T管引流术—单纯胆管结石、胆管上下通畅无狭窄或其他病变；胆囊有结石和胆囊炎—可切除胆囊有条件，术中胆道造影、B超、纤维胆道镜可减少结石残留手术中应将T管妥善固定，防止受压、扭曲、脱落01观察每日胆汁量、颜色、性质，有无沉淀物02正常引流每日200-400ml，大于此量胆道下端有梗阻03胆汁正常，应逐日减少，手术后10天，先试行夹管2-3天，无症状造影后如通畅可拔管04胆道T管引流注意事项：拔管前应常规造影1造影后T管开放24小时2硅胶管尽量不做T管使用3长期使用激素、低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况差，应推迟拔管时间4拔管切忌粗暴5有残留结石，保留T管6-8周，纤维胆道镜取石6拔T管注意事项胆肠吻合术适应症胆总管扩张大于或等于2.5cm，下端有炎性狭窄等梗阻性病变，难以用手术解决；上端胆管无狭窄结石呈泥砂样不易取尽，应切除胆囊Oddi括约肌成型术：适应症同胆肠吻合术胆总管扩张程度轻，狭窄仅位于乳头部D经内镜下括约肌切开取石术胆石嵌顿于壶腹和胆总管下端良性狭窄禁忌已行BillrothII式胃肠吻合有出血倾向，凝血功能障碍者近期有胰腺炎发生乳头区及附近有十二指肠息室胆管内结石数超过5个，结石大于1cm或狭窄段过长者01围手术期处理：胆管结石宜行择期手术02合并感染—抗生素等控制感染03感染不能控制，病情继续恶化—及时手术04老年人心、肺、肾、糖尿病并发症病例治疗—最佳状态手术05水、电解质、酸碱平衡紊乱，加强营养支持，大剂量抗生素曾经有胆源性休克病史者—广谱抗生素和激素黄疸、凝血机制障碍—维生素K水、电解质和酸碱平衡胆汁引流多者注意低镁血症保证T管引流通畅合理使用抗生素维持心肺重要脏器功能，防止并发症手术后注意肝内胆管结石（hepatolithiasis)病因病理病因：肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫结石部位：弥漫存在肝内胆管系统可发生某肝叶、肝段，左外叶、右后叶，左叶多于右叶肝内胆管狭窄，1-2级肝管狭窄常见。狭窄近端扩张囊状、圆筒状、纺锤状、亚铃状，其中充满色素样结石及胆泥胆管炎：慢性增生性、慢性肉芽肿性胆管炎，易并发急性感染而发生急性梗阻性胆管炎肝胆管癌：胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激——癌变010302病理：12543临床表现合并肝外胆管结石—表现与肝外胆管结石相似未合并肝外胆管结石—多年无症状；肝区、胸背---胀痛不适发生梗阻、继发感染—寒战高热—急性梗阻性化脓性胆管炎双侧胆管梗阻、胆汁性肝硬化晚期---黄疸12345并发感染---胆源性肝脓肿---膈下穿孔---穿破膈肌、肺---胆管支气管瘘---咳吐黄色味苦的胆汁样痰液胆汁性肝硬化—门脉高压症病史长，频繁发生胆管炎，进行性黄疸、腹痛、发热、消瘦，50岁以上——胆管癌可能性体检：肝呈不对称性肿大，肝区有压痛及叩击痛诊断“静止期”易误诊为肝炎、胃病B超、PTC、CT对确定诊断有重要意义PTC、X线特征肝总管或左右肝管处有环形狭窄，狭窄近端胆管扩张，其中可见结石影左右肝管或肝内某部分胆管不显影左右叶肝内胆管呈不对称性、局限性、纺锤性或亚铃状扩张01治疗：以手术方法为主综合治疗02手术治疗03原则：尽可能取尽结石，解除胆道狭窄及梗阻，去除肝内感染性病灶04高位胆管切开取石：沿胆总管纵形切口作肝总管及左右肝管切开，Y形切开，显露1-2级肝管—直视下切开矫正肝胆管狭窄，取出结石05泥砂样结石，肝断面切开胆管，肝实质切开胆管处置管冲洗胆肠内引流高位胆管切开取石后，多用肝管、肝总管空肠Roux-en-Y胆肠内引流理由：肝胆管狭窄切开整形后，原位缝合容易再度狭窄；结石难取净—有利于残留结石排出，预防结石复发左右肝管狭窄段长，管壁增厚者—应行一侧或双侧胆管内置U管支撑0.5-1年去除肝内感染病灶中西结合治疗：针灸，服用消炎利胆，中药，控制炎症结石排出有一定作用残石处理：术后T管造影发现胆道残留结石，窦道形成后拔除T管，经窦道用纤维胆道镜，取石钳，网篮等直视下取石020301结