《肝细胞癌合并血管侵犯专家共识》要点.doc

《肝细胞癌合并血管侵犯专家共识》要点

肝细胞癌合并血管侵犯是影响肝细胞癌预后的重要因素。血管侵犯分为大血管侵犯和微小血管侵犯（以下简称mVI）。大血管侵犯指门静脉及其主要分支形成的癌栓（以下简称PVTT）。而mVI尚无明确统一定义，多指癌栓位于门静脉终末分支，癌灶包膜血管，有内皮细胞衬覆的血管腔内及远离肿瘤部位的血管（即“异位”癌栓）等。

1循证医学证据，依据循证医学证据分级的GRADE系统

2PVTT的诊断及分型

2.1影像学诊断PVTT的影像学诊断必须结合血清学检查和病理学诊断。对于PVTT的诊断，必须

结合肝癌的诊断。PVTT的影像学检查方法包括：B超、CT（平扫及增强）、MRI（T1WI、T2WI、DWI及增强）、DSA等。

如果肝细胞癌诊断明确，有以下影像学征象将提示PVTT：①超声表现为门静脉内充满或部分充盈异常回声团，多为低回声，彩色多普勒显示为动脉频谱，超声造影示门静脉内占位有强化。Tarantino等告彩色多普勒超声诊断PVTT的特异性达100%，超声造影诊断PVTT的敏感性为88%，特异性为100%。②CT和MRI表现为门静脉腔内占位，CT平扫呈低或等密度，MR的T1WI呈低或等信号，T2WI为中等及略高信号，扩散成像（简称DWI）呈高信号，增强扫描PVTT有不同程度的强化，与平扫相比一般CT值增高≥20HU，MR增强≥15%。特别是对于造影剂过敏或肾功能较差无法增强扫描的患者，MRI的DWI图像表观扩散系数（简称ADC）对鉴别栓子的良、恶性有帮助，当栓子的信号与原发肝细胞癌的信号相似，加上栓子的ADC值与原发癌灶的ADC值比值＜2时,考虑为PVTT。③门静脉扩张：门静脉内栓子导致门静脉扩张，Shah等研究报道如门静脉主干管径≥1.8cm，门静脉右支管径≥1.6cm，门静脉左支管径≥1.8cm，以及同一肝叶内同级门静脉分支异常扩张，均高度考虑为PVTT。门静脉扩张加上栓子的强化，CT诊断PVTT的敏感性达86%，特异性为100%。④血管造影表现为门静脉内条状充盈缺损，占据全部或部分管腔，无或有造影剂通过充盈缺损。⑤PET/PET-CT在诊断PVTT上作用有限建议进行临床研究。

2.2鉴别诊断PVTT需与门静脉血栓鉴别。除以上影像学征象外，更主要的还是结合血清肿瘤标记物等实验室检查及临床病史。

可以从以下3个方面鉴别：①无明确肝细胞癌病史，门静脉栓子多考虑为血栓。②肝细胞癌患者

近期行肝细胞癌切除加脾脏切除者，若癌灶较小或已根治性手术，术后出现门静脉栓子者，应首先考虑为血栓；若癌肿较大或术前已诊断合并PVTT者，术后出现栓子，应首先考虑为PVTT。③肝细胞癌

术后，即使肝内无明确癌灶，出现门静脉栓子，应首先考虑PVTT。

2.3分型推荐使用日本分型（日本肝细胞癌研究会将PVTT分为4型：VP1，PVTT局限于二级分支以远的门静脉分支；VP2，PVTT累及门静脉二级分支；VP3，PVTT累及门静脉一级分支；VP4，PVTT侵犯门静脉主干或对侧一级分支。）

3PVTT的治疗选择

3.1外科治疗

3.1.1手术切除

我国的多数医疗工作者认为对于合并PVTT的肝细胞癌患者，外科手术仍是唯一可能的治愈性手

段。

门静脉癌栓分型越高，越接近门静脉主干，预后越差。

手术指征：①患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；②肝功能属于Child-

PughA或B级；③肝储备功能在可耐受手术切除范围内；④无远处转移；⑤估计切除原发灶的同时可一并切除主支癌栓或可经门静脉残断或切开主干能取净癌栓；⑥癌栓延伸至肠系膜上静脉或脾静脉、

累及下腔静脉建议进行临床研究。

预防术后复发是肝癌合并PVTT术后管理的重点。

3.1.2术前放疗降期后手术治疗综合手术风险及生存获益，我们建议对VP4型PVTT的患者可先采取术前治疗使PVTT降级，再评估手术适应证。

3.1.3肝移植对于合并PVTT的肝细胞癌患者，国外绝大多数移植中心将其排除在肝移植适应证之外。

推荐：

（1）VP1、VP2、VP3型的肝细胞癌合并门静脉癌栓患者建议选择手术治疗（Ⅰ，B），术后口服

索拉非尼和预防性介入以期降低复发率（Ⅱa，C）；

（2）VP4型患者先采取放疗使PVTT降级，再行手术治疗（Ⅱa，C）；

（3）肝细胞癌合并PVTT适宜的患者可考虑肝移植治疗（Ⅲ，C）。

3.2经血管介入治疗

3.2.1HCC合并PVTT的TACE治疗经血管的介入治疗是不可手术切除HCC重要的姑息治疗手段之一，其中TACE是公认的最常用、最有效的治疗方式。我国《原发性肝癌规范化诊治专家共识》推荐：门静脉高压